1,手足口病,宁化县中医院 熊益居2013-7-27,2,手足口病其实像普通感冒一样，是一种由肠道病毒引起的常见病。,手足口病不是罕见病,3,90%,EV71感染,为何现在出现问题？并引起全社会的关注？ 1.EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。 2.重症病例的多少与EV71感染相关。,儿童常见病,手足口病-新发传染病？,4,我国手足口病现状,2012年1月：全国共报告丙类传染病发病165795例，死亡10人。报告发病数居前三位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病(50758 例，死亡6人）和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的92%。 2012年2月：全国共报告丙类传染病发病129844例，死亡15人。报告发病数居前三位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的84。 2013 年1月：全国共报告丙类传染病发病188918例，死亡20人。报告发病数居前三位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的89%；全国共报告手足口病例60827例，死亡12人；我省该月报告手足口病例4160例，重症25例，死亡1人。,。,5,手足口病的定义,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是肠道病毒引起的常见传染病之一 多发生于5岁以下的婴幼儿 发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 无合并症患儿预后良好,一般57自愈,6,病原学,引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括COX-A组的2、4、5、7、9、10、16，B组的1、2、3、4、5型等，肠道病毒71型（EV71）.埃可病毒等。 最常见为CoxA16及EV71型,7,肠道病毒的生物特性,属于RNA病毒 对75%酒精及5%来苏不敏感。对热敏感，在50 可被迅速灭活，对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活,8,9,传染源,人是本病的传染源，患者和隐形感染者均为本病的传染源。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。,10,人肠道病毒传播途径,消化道传播: 粪口途径,呼吸道传播: 空气飞沫,接触传播,11,易感人群,人对人肠道病毒普遍易感。 不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。,12,流行特征,该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。,13,临床表现,潜伏期？,多为2-10天 平均3-5天 病程一般为7-10天。,14,主要临床表现,发热和皮疹。,15,发病早期,发病早期有点像感冒，急性起病，发热，一般为38左右，部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。,16,手足口病皮疹的 “三个四”,四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位 。四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。,17,并发症,少数病例，特别是EV71感染患儿，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎(以脑干脑炎最为凶险)、神经源性肺水肿、心肌炎、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。,18,手足口病皮疹,19,20,21,22,23,24,手部皮疹,25,26,27,28,足部、臀部、腿部皮疹,29,30,31,32,33,34,35,手足口病,36,37,38,足部、臀部、腿部皮疹,39,40,EV71感染的皮疹特点,小、厚、硬、少,41,42,口腔疱疹,43,临 床 分 类（2012防治指南）,44,临 床 分 期（2012防治指南）,45,46,诊断及鉴别诊断,47,手足口病诊断,1.临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,48,手足口病诊断,2.确诊病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！,49,手足口病诊断,3.临床分类 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或 不伴发热。 重症病例：重型危重型,50,普通病例的诊断,发热、手足口臀皮疹可诊断 没有皮疹不宜诊断 口腔溃疡可帮助诊断。但单纯口腔溃疡不宜诊断。多种病毒细菌感染可致，误诊率高。 若有手足臀部任一处出现斑丘疹或疱疹，可诊断，伴发热，重症皮疹不典型。但一定要至少有一处有皮疹。 有皮疹但又不能确诊且有争议时，注意揉搓小儿手足部，观察有无沙粒感，若有，诊断；若无，观察 。,51,重症病例早期识别,血糖升高,外周血WBC计数升高,循环功能障碍,呼吸异常,持续高热,神经系统表现,重症,52,EV71感染带来的问题,较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既望对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。我们缺乏必要的救治能力。,53,发病机制神经源性肺水肿,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,54,重症手足口病三大系统表现,（多见于3岁以下、病程5天以内） 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏 迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球 运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,55,重症病例主要死因,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。 呼吸循环系统：全部累及。 主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。 平均死亡年龄为1.5岁。,56,重症病例（神经源性肺水肿）,早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。呼吸急促。胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。,57,科学家长期研究发现,造成患儿死因的是：延误了时机 死亡儿童无一例外，都是在高烧2至4天后才被送入医院，一般入院不足24小时就会死去。解剖尸体发现，EV71病毒已经侵入患儿的大脑，这时候，再高明的医生也已无回天之力。造成患儿死亡的主要原因是家长对这种疾病不了解，延误了宝贵的治疗时间。而这样的情况也同样发生在其他国家和地区。,58,降低病死率的关键？,及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！ 重症早期识别是降低病死率的关键 及早发现危重症的早期症候3岁以下，5天以内。 高水平的救治手段。,59,监测指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。 血像、胸片、血气。,密切观察是及时发现重症的关键,60,及时准确地甄别2、3期最关键,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。,61,如何识别重症手足口病,嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快,62,鉴别诊断,63,水痘 由水痘-带状疱疹病毒引起 全年发病，冬春季多发，散发或局部流行 病人是唯一传染源，接触和空气传播 多有发热，上呼吸道感染症状，新生儿和大龄儿童较重。不易复发，但成年后可出现带状疱疹 发热后12天出疹“四世同堂”痒 由躯干向四肢,其他儿童发疹性疾病,64,65,66,带状疱疹： 发热13天出疹 按周围神经呈带状分布 成簇出现 疼痛明显,67,疱疹性咽峡炎,柯萨奇A组病毒所致，好发于夏秋季，为常见的一种病毒性咽炎。 除咽部外，口腔粘膜亦可发生疱疹。 咽部疼痛，影响吞咽。 进食时哭吵，不愿进食，颌下淋巴结肿大有压痛，有时伴有发热 咽部疱疹多发生于软腭、悬雍垂和舌腭弓等处，呈线状分布。开始为小疱，但很快破裂，所以通常看不到疱疹，而见到浅遗疡，表面覆有淡黄色或白色假膜，周围粘膜呈鲜红色充血 。,68,69,口蹄疫,由口蹄疫病毒引起，主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽可致病，但不敏感。 一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。 口腔黏膜疹易融合成较大溃疡，手背及手指、趾间有疹子，有痛痒感。,70,71,72,丘疹性荨麻疹,丘疹性荨麻疹又称急性单纯性痒疹。大多为昆虫叮咬所致，常见的是蚊、蚤、螨、臭虫等节肢动物。部分患者可能与食物过敏以及消化障碍有关。 儿童及青少年好发，春秋季节多见。1.自觉瘙痒，多数较剧烈，一般无全身症状； 2.皮损以四肢、臀部、腰背部多见，常成批出现，多散在或群集出现，一般不融合； 3.皮损为黄豆至花生大小，呈梭形的红色水肿性丘疹，中央可有丘疱疹，水疱或大疱。皮疹经-天后消退，可遗留暂时性色素沈着。,73,74,风疹 不典型麻疹 幼儿急疹,75,由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者 应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,其他病毒所致脑炎或脑膜炎,76,脊髓灰质炎,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点，无皮疹,77,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,肺炎,78,以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。 可依据病原学和血清学检测进行鉴别,暴发性心肌炎,79,救治关键 识别手足口病皮疹； 识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症； 识别交感神经兴奋表现； 对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。,80,具备以下情况之一者应住院治疗,1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐 2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪 3.呼吸浅促、困难 4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,81,诊疗原则,早识别、早治疗最为关键 不谈虎色变，不轻言没事 治疗要早，关键在脑 三岁以下，五天以内 超天不重即安全,