原发性肝癌primary carcinoma of the liver,自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 常见恶性肿瘤，死亡率位于消化肿瘤的第3位，仅次于胃癌与食管癌 可发生于任何年龄，40-50多见 男：女为2-5：1,病因与发病机制,一、病毒性肝炎1/3患者有慢性肝炎史高发于乙型肝炎病毒感染标志阳性高发区其患者血中HBV感染标志达90%免疫组化显示患者肝细胞有HBV-DNA HBV的基因可改变肝细胞的基因表达5%-8%患者抗HCV阳性,二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化占50%-90%，病理示多为乙肝大结节性肝硬化 肝细胞损害引起再生或不典型增生。主要在病毒性肝炎和酒精性肝硬化基础上发生,三、黄曲酶毒素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1有强烈致癌作用，动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。 流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素B1污染严重地区，肝癌发病率高，黄曲酶毒素B1可能是该地区肝癌的发病因素 黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用,HBV-DNA整合的肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素，形成相加物，影响细胞内关键基因表达而致癌,四、饮水污染池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源 五、其他一些化学物质：亚硝酸胺类、偶氮芥类、有机氯农药华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，产生胆管细胞癌,病理 一、分型：大体形态分型,1块状型：直径5cm以上，大于10cm为巨块单个或多个融合成块，多圆形，膨胀性生长。边缘可有卫星灶。易坏死，肝破裂 2结节型：直径不超过5cm。常伴有肝硬化 3弥漫型：米粒至黄豆大小癌结节，散布全肝，肝大不明显，甚至缩小。多因肝功能衰竭死亡 4小肝癌：孤立直径小于3cm或相邻2个癌结节直径之和小于3cm,病理 一、分型：细胞分型,1、肝细胞型：由甘细胞发展而来，占90% 2、胆管细胞型：由胆管细胞发展而来 3、混合型： 二、转移途径 1、血行转移：最早常见，门脉分支形成癌栓，脱落后形成肝内多发灶，主干阻塞，顽固性腹水；肝外：肺、骨、肾上腺、脑 2淋巴转移： 肝门淋巴结、锁骨上淋巴结 3种植转移： 腹膜、膈、胸腔，血性胸水，盆腔、卵巢,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状 亚临床肝癌：甲胎蛋白查出，无任何症状和体征 自行就诊多属中晚期 一、肝区痛：持续性肿痛或钝痛，多慢性逐渐加重。侵犯膈右肩痛。生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂；突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产生急腹症，甚至休克,二、肝大：进行性，质地坚硬，表面凸凹不平，大小不等结节，边钝而不整齐。压痛或有或无。上腹可隆起或饱满 三、黄疸：晚期，肝细胞损害、癌块压迫、侵犯肝门附近的胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道 四、肝硬化征象：门脉高压时脾大、腹水、侧支循环形成等表现。,五、全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质 伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多，高钙、高血脂、类癌综合征 六、转移症状：转移处可产生相应症状。肺部：咯血、咳嗽等，脊柱或骨：痛或神经压迫症状或病理性骨折；脑：神经定位体征,肝癌的分级、分期,国内：3型： 1、单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现2、硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 3、炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热和ALT生高1倍以上 3期：1期：无明显肝癌症状与体征，2期：介于1和3期之间，3期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质者 国际联盟TNM方案，既按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯淋巴结 T，淋巴结转移N和远处转移情况M分4期,并发症,一、肝性脑病 二、上消化道出血：曲张、糜烂 三、肝癌结节破裂出血：10%致死。破裂限于包膜下，产生局部疼痛；包膜下出血：可形成压痛性包块；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡；小口出血表现为血性腹水。 四、继发感染,第一课件网网站 www.med126.com,辅助性检查,一、肿瘤标记物： 1、甲胎蛋白（AFP）：早于症状8-11个月诊断标准：AFP500ug/L 4W；由低浓度逐渐生高；200ug/L持续8周 AFP异质体：结合型比值25%。单克隆抗体 2、r谷氨酰转移酶同工酶2(r-GT2)阳性 3异常凝血酶原(AP)：or=250ug/L为阳性 4、其他：a-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、醛缩酶、5-核苷酸磷酸酶同工酶(5-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶1,二、超声检查,显示癌性实质性暗区或光团，坏死时可见液性暗区 三、CT:局灶性周界比较清楚的低密度区，或边缘模糊、大小不等的多发阴影 四、选择性肝血管造影可显示小肝癌。数字减影肝动脉造影（DSA）可清楚显示1.5cm直径的小肝癌 五、放射性核素肝显像：鉴别良恶性肝占位 六、磁共振（MRI）：T1、T2弛张时间明显延长，T1加权图表现低信号或等信号，T2加权图为高信号 七、肝穿活检 八、剖腹探察,诊断,典型临床表现诊断不难，单多已到晚期。对高危人群定期作AFP和超声检查（每年1-2次）。 鉴别诊断 继发性肝癌：病情发展缓慢，症状较轻， AFP一般阴性 肝硬化 活动性肝炎,治疗,一、手术治疗：手术适应证：1诊断明确，估计病变限于一叶或叶者；2肝功能代偿良好，凝血酶元时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；3心肺肾功能良好，能耐受手术者 二、介入治疗： 1、肝动脉栓塞化疗（TAE）：非手术治疗的首选 2、无水乙醇瘤内注射：使癌细胞脱水、变性，肿瘤血管凝固栓塞。,三、放射治疗:疗效不满意。核素标记单克隆抗体导向内放射治疗可提高疗效,三、化疗：阿霉素、顺铂、替加氟对少数肝癌有效。其他药物单一化疗大多无效。联合化疗也无肯定疗效。 四、生物和免疫治疗：干扰素、白介素、肿瘤坏死因子通过激活整体内杀伤细胞起攻击肿瘤细胞的作用。基因治疗 五、中医治疗：活血化淤、软坚散结清热解毒 六、综合治疗：中晚期大肝癌综合治疗使其缩小后再手术治疗。以肝动脉栓塞化疗为基础。,预后,早期肝癌根治性切除5年生存率69.4%。 预后好：瘤体小于5厘米，能早期手术；肿瘤包膜完整，无癌栓形成；机体免疫状态良好。 预后差：合并肝硬化或肝外转移；消化道出血、结节破裂出血；ALT明显升高 预防 积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意饮食卫生，防霉变，防污染。注射肝炎病毒疫苗,