缓慢性心律失常心脏起搏适应证,谁来制定适应症标准？,美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CSPE-心电生理和起搏分会,起搏器适应证分类,I类适应证 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器 II类适应证 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧 a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 一致认为不需要起搏器,I 类+ IIa类适应证 - 均应植入起搏器,应该植入,缓慢性心律失常起搏适应证,主要针对以下三种： 病态窦房结综合征 成人永久性房室阻滞 双束支阻滞及三分支阻滞,病态窦房结综合征的起搏治疗,病窦是是指由于窦房结及其周围组织病变造成其起搏和/或冲动传出障碍，引起一系列心律失常和多种症状的综合病征。 多为年龄老化原因发生部位 窦房结内病窦 由缺血、心肌炎、心肌病、心肌纤维化等易引起窦房结及其周围组织退行性变、纤维化变性，其特征为进行性加速，多数时间持续心率较慢。表现为起搏障碍及传出障碍两型。 窦房结外病窦 迷走神经张力过高引起窦房结功能障碍，又称功能性病窦、“结外病窦”，预后较好！,病窦的5大临床表现：,窦性心动过缓 就是窦房结细胞发放冲动太慢了窦性停搏就是窦房结细胞不发放冲动了窦房阻滞就是窦房结P细胞发放冲动了，但没有传导出来慢-快综合症因过慢的窦房结发放冲动，导致异位心房节律出现变时性功能不全该快的时候不快，该慢的时候太慢以上五种表现，可以单独出现，也可联合出现在同一个病人身上。 虽然类型不同，但对血流动力学的影响是一致的-造成急性或慢性组织器官供血不足,2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南,判断病窦患者是否需要起搏治疗的关键,心动过缓症状和证据之间是否有关联,脑供血不足最常见因为脑对缺血缺氧的反应最敏感轻度：表现为头痛、头昏、耳鸣、乏力、睡眠差、记忆力减退，此期易误诊神经衰弱中度：一表现为眩晕、黑蒙、失语、运动障碍，常在几分钟几小时消失。重度：表现晕厥和阿斯发作，甚至猝死 2 心肺供血不足导致活动耐力下降，胸闷气喘 3 周围组织供血不足：乏力，怕冷，,证据： 体表心电图 24小时动态HOTER 心脏超声检查 食道心电图 EP检查 患者既往病史及口述记录,心动过缓标准：（1）心率标准：自发性或药物诱发性心率= 3s（1998年）或房颤时长RR间期 =5 s (2008年),对过缓性心律失常症状的认识,对症状的理解 最初有症状，而后耐受者，应视为有症状 慢性症状：易疲劳、脑功能减退，不要误为衰老或神经衰弱 急性症状：有时难以有心电图佐证 相关情况：房颤、脑/肺栓塞等,对缓慢性心律失常症状的理解,是否应该植入？,病例简介： 70岁女性 主诉：因反复胸闷，心悸2年，加重1天于2006年5月入院 首发症状时间：2004年开始出现阵发性胸闷，心悸，伴头晕、黑朦，无晕厥 诊断试验：黑朦发作时心电监护表现3.2秒窦性停搏,症状 + 直接相关证据 I类适应证,是否应该植入,病例简介： 59岁男性 主诉：因反复晕厥2月于2000年7月入院 首发症状时间：2000年无明显诱因下出现晕厥, 呈一过性，有时有黑朦 诊疗史：无殊 诊断试验： 心电图：窦性心动过缓食道调搏心电图：行食道调搏检查，结果提示窦房结功能异常,症状 无直接证据 IIa类 需要植入,I 类,1，记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏（证据水平：C）2，有症状的变时性不佳者（证据水平：C）3，由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）,心动过缓症状与证据完全相关，就是病窦起搏治疗的I类适应证,IIa,1，窦房结功能障碍导致心率40bpm，但典型的心动过缓症状与实际发生心动过缓的相关证据，没有记录到（证据水平：C）2，有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发明显窦房结功能障碍者（证据水平：C）,有症状，无直接证据为病窦的IIa类（有窦性心动过缓症状，没有直接的证据（ECG,Holter），但有EP证据）,1、变时性不全的诊断标准1) 运动后心率与预测最大心率比值预测最大心率=220-年龄(bpm)运动后最高心率: 90为变时性功能不全75 为明显的变时性功能不全2) 运动后的最大心率值120bpm时为变时性功能不全110bpm时为明显的变时性功能不全100bpm时为严重的变时性功能不全简易判断法： 运动时最大心率 80% 最大心率估计值（最大心率估计值 = 220年龄） 24小时总心率100ms 间歇性对侧束支阻滞（一侧永久， 一侧呈间歇性） 交替性完全性束支阻滞 完全性束支阻滞表现为：三度房室阻滞 原则上不需症状则植入起搏器。因危害性大、突发性大、进展趋势明显，不要等晕厥再植入起搏器，更不需等致命性晕厥再植入（良性晕厥）,束支阻滞（双束支和三分支）,束支传导阻滞 适应证 I类 梳理,1，伴有高度AVB或一过性III度AVB2，伴有II度II型AVB3，伴有交替性束支阻滞阻滞程度重或者，三分支均受影响，为I类,束支传导阻滞 适应证 IIa类 梳理,1，虽未证实晕厥是由AVB引起，但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起2，虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100ms3，电生理检查时由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞阻滞程度轻，II度2型以上，但电生理检查证实在HIS束以下阻滞,总结,三大部分是以后所有相关起搏适应证的基础，其他brady起搏适应证都是在三大适应证基础上的附加条件病窦： 三个灌注不足的症状 + 证据相关 关注症状性变时功能不全 所有病窦病人都植入DDDR 所有永久性房颤病人都应植入VVIR 必须药物引起的病窦AVB：5大决策点 关注 无症状II度2型 有症状或类似起搏器综合征的II度1型和I度AVB 必须药物引起的AVB室内分支阻滞：阻滞程度，三分支均阻滞更关键,谢谢,