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腹部检查赣南医学院第一附属医院 消化内科,范围,腹部上起横膈,下至骨盆。体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界,下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合,前面和侧面由腹壁组成,后面为脊柱和腰肌。,腹部体检:,腹部检查应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法,尤以触诊最为重要。,顺序,视,听,叩,触,腹部分区:,常用的有四分法及九分法两种分类法。,一 体表标志,肋弓下缘:8-10肋及浮肋,腹部体表的上界。 剑突:腹部体表的上界,肝测量的标志。 腹上角:判断体型、肝测量。 脐:3-4腰椎之间,四分区的标志。有脐疝。,髂前上棘:九分区的标志,骨穿部位。 腹直肌外缘:锁骨中线延续,手术切口及胆囊点。 腹中线:四分区的中线,有白线疝。,腹股沟韧带:体表的下界,寻找股动、静脉的标志,腹股沟疝的部位。 耻骨联合:体表下界。 肋脊角:12肋与脊柱的交角,肾叩痛。,四分法:,1.右上腹:肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾、右肾上腺、肝曲等。 2.右下腹:盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、淋巴结、右附件、增大的子宫、右精索等。,3.左上腹部:肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、尾、左肾、肾上腺、脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜等。 4.左下腹:乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、淋巴结、左附件、增大的子宫、左精索等。,九分法,1.右上腹部:肝右叶、胆囊、肝曲、右肾、肾上腺。 2.右侧腹部:升结肠、空肠、右肾。 3.右下腹部:盲肠、阑尾、回肠下段、淋巴结、右附件、精索。,4.上腹部:胃、肝左叶、十二指肠、胰头、体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 5.中腹部:十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃和横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。,6.下腹部:回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫。 7.左上腹部:脾、胃、脾曲、胰尾、左肾、肾上腺。,8.左侧腹部:降结肠、空肠、回肠、左肾。 9.左下腹部:乙状结肠、淋巴结、输尿管、附件、精索。,视 诊:,1.排空膀胱,低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧,充分暴露。 2.安静,光线充足、柔和 3.医生: 在右侧,手干净、温暖。,观察内容,按一定顺序观察腹部外形、呼吸运动,腹壁皮肤,腹壁静脉,胃肠型和蠕动波以及疝等。,一 腹部外形,正常成年人平卧时,前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面,称为腹部平坦。 消瘦者及老年人,前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面,称为腹部低平。,肥胖者腹部外形较饱满,前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面,称为腹部饱满。,腹部膨隆,仰卧位时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面。,全腹膨隆,(1)腹腔积液:腹腔内有大量积液称腹水。平卧位时呈蛙腹状。见于肝硬化门静脉高压症、心力衰竭等。 腹膜有炎症或肿瘤浸润时,呈尖腹。,(2)腹内积气:大量积气使腹部呈球形,见于肠梗阻或肠麻痹。 (3)腹内巨大肿块:如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,局部膨隆,指局限性腹部膨隆。脏器肿大,肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气,以及腹壁上的肿物和疝等均可引起。腹腔内与腹壁包块的鉴别,上腹中部隆起,肝左叶大,胃癌,胃扩张,胰肿瘤或囊肿。 右上腹膨隆:肝、胆肿大,肝曲肿瘤。 左上腹膨隆:脾大,脾曲肿瘤,巨结肠;,腰部膨隆,多囊肾,巨大肾上腺瘤,肾积水、脓。 脐部膨隆:脐疝、炎性包块(TB); 下腹膨隆:子宫增大,膀胱胀大,排尿后消失;,右下腹膨隆,回盲部TB,肿瘤,Crohn,阑尾周围脓肿; 左下腹膨隆:降结肠,乙状结肠肿瘤,粪块; 卵巢肿瘤、游走肾。,膨隆的形状,圆形:囊肿、肿瘤、炎性包块; 长形:肠管病变(梗阻、扭转、套叠、巨结肠) 有博动:血管瘤 、或位于其上的脏器或肿瘤。,随体位改变:游走器官、带蒂肿物、或大网膜、肠系膜的肿瘤。腹壁及腹膜后的不动。 随呼吸改变:膈下器官及肿块; 随体位改变的还有疝。,腹部凹陷:指仰卧位时前腹部明显凹陷;全腹凹陷:极度消瘦和严重脱水者,全腹如舟状,称舟状腹。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩,也可导致。,吸气时出现上腹凹陷:膈肌麻痹、上呼吸道梗阻。局部凹陷 :多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致,呼吸运动,正常的呼吸运动:腹式呼吸运动 成年男性及儿童以腹式呼吸为主, 女性以胸式呼吸为主.,腹式呼吸增强:不多见,癔症或胸腔疾病。 腹式呼吸减弱:腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。,腹式呼吸消失: 急性腹膜炎或膈肌麻痹等。,立体图,腹部,腹壁静脉,正常人腹壁皮下静脉一般不显露,在较瘦及皮肤薄而松弛的老年人可见,但并不迂曲。,腹壁静脉:注意有无曲张(扩张)及血流方向。腹壁静脉曲张:门静脉高压及上、下腔静脉梗阻.,.,门静脉高压者曲张静脉以脐部为中心向四周放射,水母头.可有静脉音。 血流方向:脐以上向上,脐以下向下,与正常人一致。,正常血流方向,脐上:自下而上-胸壁V,腋静脉-上腔V。 脐下:自上而下-大隐V-下腔V。,上腔静脉阻塞者血流方向向下, 有时在胸壁也见浅静脉曲张; 下腔静脉阻塞者血流方向向上, 有时在臀部及股部外侧也见曲张静脉,方向,检查静脉血流方向手法示意图,胃肠型和蠕动波,正常人一般看不到胃肠型及蠕动波形。 腹壁菲薄或松弛者可见。,胃肠梗阻时,梗阻近端的胃或肠因饱满而隆起,可显示出胃、肠的轮廓,称胃型或肠型. 胃型位于上腹,小肠型于脐部,大肠型于腹部周边.,梗阻上段因蠕动加强而可见蠕动波.。 观察蠕动波时,从侧面观察更易察觉.用手轻拍腹部也可诱发。,胃蠕动波自左上肋缘达幽门区胃正蠕动波,也有逆蠕动波。 小肠蠕动波在脐部可此其彼伏,伴有高亢肠鸣。 结肠梗阻时盲肠胀大成球形,蠕动波到来更加隆起。,1.注意皮疹:某些传染病、药物过敏; 带状疱疹:一侧腹部、腰部的疱疹,沿N分布。 紫癜、荨麻疹:过敏性疾病的表现。,腹壁其他情况,2.色素沉着:正常较淡,皮肤皱褶有褐色素:肾上腺功能减退: 左腰部蓝色(血自腹膜后-侧腹壁):Grey-turner 热敷后有红褐色痕迹。,脐周围或下腹壁皮肤蓝色:Cullen,腹内大出血; 妊娠时下腹中线有褐色素。 腹部和腰部不规则斑片状色素沉着,多发性N纤维瘤。,3.腹纹,白纹见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和髂部,在妊娠期呈淡蓝色或粉红色,产后则转为银白色而长期存在。,紫纹:皮质醇(糖皮质激素)增多,除下腹和臀部外,还见股外、肩背部。,4.疤痕:外伤、手术或皮肤感染的遗迹 5.疝:腹内、腹外(多见);脐疝,切口疝,白线疝; 股疝,腹股沟斜疝。,6.体毛 男性胸前体毛可延续脐部。男、女腹部体毛分布 。 多、或女性呈男性分布:皮质醇增多症; 少:垂体功能减退、粘液性水肿、性腺功能减退等。,7.上腹部搏动:由腹主动脉搏动传导而来,可见于正常人较瘦者8.脐部 浆液性、脓性分泌物:炎症;有尿味,溃烂,坚硬。,触 诊,是腹部检查的主要方法 腹部疾病确诊的主要依据 验证视诊所见,指导叩诊和听诊性,准备,1.患者准备: 2.医生准备: 3.触诊手法:自左下逆时针或自健康一侧始。观察反应与表情,以安慰和解释。,浅触诊法(腹壁下陷1CM),手掌轻放在腹壁,利用掌指关节的轻轻进行滑行触摸,如紧张度、抵抗感、表浅压痛、肿块、博动、腹壁上肿物。,深部触诊(下陷大于2cm)。 深压触诊:压痛、反跳痛 滑行触诊法:腹壁放松,缓慢腹式呼吸,用手掌和腕关节的运动,逐步加压以触摸脏器或肿块的形态、大小。,钩指触诊法:用于腹壁薄者及儿童。 医生右手指钩状,放在病人右下胸,病人腹式呼吸,钩指指尖迎触下移的肝缘。,冲击触诊法(浮沉)大量腹水时 医生右手2-4指并拢,与腹壁垂直,快速连续冲击,将腹水冲开,脏器上浮,可以触及脏器大小及表面。,深压触诊法 方法: 医生以手指深压腹部一定位置,明确有无压痛,突然放开,疼痛加剧为反跳痛。,双手触诊法左手在病人腰部,拇指张开置于肋部,向前顶推器官,配合呼吸,右手向下触摸,如肾,脾触诊。,一 腹壁紧张度,正常人腹壁柔软,易压陷,为腹壁柔软。 部分不习惯触摸或怕痒可致腹肌痉挛。 (一)腹壁紧张度增加,1.全腹壁紧张度增加(1)腹内容物增加 :腹水 胀气腹部饱满,无肌痉挛,无压痛。(2)急性弥漫性腹膜炎:板状腹,压痛、反跳痛。,.,(3)慢性弥漫性腹膜炎:揉面感,柔韧、有抵抗力,TB,Ca.2.局部腹壁紧张:见于相应部位脏器炎症波及腹膜而引起,上腹、左上腹肌紧张:急性胰腺炎 右上腹肌紧张:急性胆囊炎 右下腹肌紧张:急性阑尾炎,胃穿孔 老年体弱注意体征不明显。,腹壁紧张度减低:,腹壁松驰无力,失去弹性。全腹紧张度减低:慢性消耗性疾病,大量放腹水,年老体弱,脊髓损伤所致腹肌瘫痪,重症肌无力等. 局部紧张度减低:局部的腹肌瘫痪或缺陷,二 压痛及反跳痛,1.正常腹部触摸时不引起疼痛2腹腔脏器的炎症、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激等均可引起压痛,提示病变所在。,常见压痛点:阑尾炎、胆囊炎 3.反跳痛及其临床意义; 腹膜刺激症(三联),肌紧张、压痛、反跳痛;,腹部常见疾病压痛点,三 脏器触诊,肝脏触诊:下缘、表面1. 触诊体位 2. 触诊手法 单手 双手 冲去法 钩指3. 注意事项,(一) 肝脏触诊 四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方,呼气时,手指压向腹壁深部;,吸气时,手指缓慢抬起朝肋缘迎触下移的肝缘,手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘为止 锁骨中线、正中线。,注意事项: (1)常用示指外侧指腹接触肝脏.(2)腹直肌发达者右手宜置于腹直肌外缘向上触诊.,(3)需密切配合呼吸运动,吸气时手上台慢于腹壁抬起,吸气时手提前下压。初始触诊部位原则上从估计肝下缘,或平脐,右上腹饱满时髂前上棘平面开始.,4)大量腹水时可用浮沉触诊法.易误诊为肝下缘:横结肠, 腹直肌腱划, 右肾下极.,其它方法,双手触诊法 :右手位置同单手法,左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上推,吸气时肝脏更易碰到右手指。 钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。,触诊内容,(1)大小: 腹壁松软者右肋弓下小于1.0Cm,剑突下多在3.0Cm以内。 肝下移,缩小及弥漫性和局限性增大的意义 (2)质地 : 分三级;,(3)边缘和表面状态:肝边缘圆钝、肝边缘锐利、肝边缘不规则、肝呈明显分叶状者。,(4)压痛:弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等,局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿。 肝-颈静脉回流征。,(5)搏动 单向性、扩张性(三尖瓣关闭不全)(6)肝区磨擦感,(7)肝震颤 浮沉触诊法。急性肝炎 肝瘀血 。,脂肪肝 ; 肝Ca 等。,图,脾脏触诊,正常脾不能触及。脾脏明显肿大而位置表浅时,用单手触诊法; 较深,用双手触诊法。,仰卧位:右手与肋弓垂直 在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时,可取右侧卧位,双下肢屈曲,用双手触诊。,脾脏的触诊,.测量方法:cm,第线 第线 第线 临床将脾肿大分为轻、中、高三度。,图,鉴别,下列脏器在左肋缘下也能触及,应与脾脏鉴别: 增大的左肾; 肿大的肝左叶; 胰尾部囊肿; 脾曲肿瘤。,注意质地、边缘、表面、压痛及摩擦感 脾脏轻度肿大:急性肝炎、伤寒,疟疾、TB,一般较软。,中度肿大:肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、溶血性黄疸、淋巴瘤等,一般较硬。高度肿大: 光滑:慢粒,慢性疟疾等;不光滑有结节:淋巴瘤,恶组;,有囊性感:脾囊肿; 有压痛 :脓肿、梗死; 摩擦感:脾周围炎、脾梗塞。,胆囊触诊,正常胆囊 不能触及; 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行;,胆囊肿大时, 在右肋下, 腹直肌外缘处触及, 一般呈梨形或卵圆形, 张力较高, 常有触痛, 随呼吸上下移动.,肿大有囊性感 ,压痛,胆囊炎; 无压痛,壶腹部肿瘤。 肿大有实性感,胆石症、胆囊癌。,.courvoisier sign:,胰头癌压迫胆总管导致胆管阻塞, 黄疸进行性加深, 胆囊显著增大, 但无压痛.(无痛性胆囊增大征)。,Murphy sign 又称莫菲氏征,方法:医师以左手掌平放于患者右胸下部,以拇指压于右肋下胆囊点处,患者缓慢深吸气,在吸气过程中患者因疼痛而突然屏气,为胆囊触痛。,
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