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非妇科因素致慢性盆腔疼痛 北京大学深圳医院 马喆,2,慢性盆腔疼痛(CPP),定义:非周期性、持续6月以上、定位于解剖盆腔的前腹壁、脐部、后腰骶部、臀部,在程度上足以引起机体功能改变而需要治疗的疼痛. -汤萍萍,冷金花等 慢性盆腔痛的诊治进展 中国计划生育和妇产科,2009,1( 2) :6-9.定义: 慢性盆底痛是和盆底结构相关的非恶性疼痛Chronic pelvic pain is a non-malignant pain perceived in structures related to the pelvis.2014年底广州的学术会议。,定义,CPP 定义:盆腔或者与盆腔相关的组织结构呈慢性或持续性疼痛,包括男性或女性。Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) is the occurrence of CPP when there is no proven infection or other obvious local pathology that may account for the pain. 慢性骨盆疼痛综合征 :没有被确诊为盆腔感染或者其他明显的病变所导致的慢性盆腔疼痛。-Guidelines on Chronic Pelvic Pain European Association of Urology 2014 guide.medlive.cn . page 18.,慢性盆腔痛的流行病学,Early estimates chronic pelvic pain syndromes affect 1:7 women.初步估计-慢性盆底痛综合征影响1:7的妇女 Recent estimates indicate 1:3 women may be affected.最近的估计表明1:3的女性可能会受到影响 Noted 1992-2001 threefold increase in medical visits due to CPP.值得注意的是从1992年至2001年,由于CPP就医的人数增加了3倍。 美国妇产科学会指南:(18-50岁)15-20%有1年以上慢性盆腔疼痛历史 。,Prevalence of chronic pelvic pain(CPP) 慢性盆底痛的发生率,流行病学,CPP已经成为世界性的健康问题约有41%女性CPP患者从未寻求任何医疗帮助,故CPP的真实患病率很可能被低估 另有证据表明,CPP的患病率在逐年上升 。10%15%的妇科门诊,40%50%的妇科腹腔镜手术以及12%30%的全子宫切除手术均与CPP有关美国有900万1550岁的女性罹患CPP,患病率达15%,每年所需的门诊费用达8亿多美元,造成的直接经济负担达28亿美元,间接经济损失达近6亿美元 。 .CPP病因复杂,治疗困难-冷金花 重视慢性盆腔痛的诊治中国实用妇科与产科杂志 2013年3月 第29卷 第3期。,6,分 类 按病因分类:单一病因;多种病因。 按系统分类:泌尿系统;生殖系统;消化系统;肌肉骨骼系统;神经系统;其他。 按发病机制分类:炎症引起的疼痛:包括生物源性和化学源性炎症引起的疼痛;血管病变引起的疼痛:包括血管痉挛、血管腔狭窄、闭塞及栓塞等; 免疫性疾病引起的疼痛;内分泌性疾病引起的疼痛;代谢性疾病引起的疼痛:包括钙磷代谢障碍引起的骨性疼痛;神经功能异常引起的疼痛;心因性疾病引起的疼痛。 按表现形式分类:局限性疼痛;放射性疼痛;牵涉性疼痛。,7,分类,按就诊科室:妇产科和非妇产科原因性,8,疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系 的证据分级依据,A级:有很好的、相关性证据证实疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系 B级:有有限的、不太相关性证据证实疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系 C级:基于专家意见,认为疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系 -美国妇产科学会指南解读,9,妇科常见的相关病因,Uterine reproductive disorders子宫内 Adenomyosis 子宫腺肌症 C Chronic endometritis 慢性子宫内膜炎 Atypical dysmenorrhea 非典型痛经 Cervical stenosis宫颈狭窄 Endometrial or cervical polyps 内膜或宫颈息肉 Leiomyomata 子宫肌瘤 Symptomatic pelvic relaxation (genital prolapse) 症候性盆腔松弛(生殖器官脱垂) Intrauterine contraceptive device宫内节育器,10,妇科常见的相关病因,Extrauterine reproductive disorders子宫内 Endometriosis 子宫内膜异位症 A Adhesions 盆腔粘连 Adnexal cysts 附件囊肿 Chronic ectopic pregnancy 陈旧性异位妊娠 Chlamydial endometritis or salpingitis衣原体子宫内膜炎或输卵管炎 A Endosalpingiosis 输卵管内异症 Ovarian retention syndrome (residual ovary syndrome) 残留卵巢综合征 A Ovarian remnant syndrome 卵巢残余综合征 A Ovarian dystrophy or ovulatory pain 卵巢营养障碍或排卵疼痛 Pelvic congestion syndrome 盆腔淤血综合征 A Postoperative peritoneal cysts 术后腹膜囊肿(包裹性积液) Residual accessory ovary 残余附件 Subacute salpingo-oophoritis 亚急性输卵管卵巢炎 Tuberculous salpingitis结核性输卵管炎 A,非妇科因素致慢性盆腔痛,胃肠疾病 肠易激综合征, 便秘,感染性肠道疾病 泌尿系统疾病 膀胱疼痛综合征, 间质性膀胱炎, 尿道综合征 肌肉骨骼系统疾病: 腹部肌筋膜疼痛综合征 ,纤维组织肌痛,盆底功能障碍,疝气,骶髂关节功能失常,梨状肌损伤综合征,椎间盘疾病 神经系统疾病 神经卡压综合征-杨欣.非妇科因素致慢性盆腔痛。中国实用妇科与产科杂志2013年3月 第29卷 第3期,12,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -A级证据,膀胱恶性肿瘤 间质性膀胱炎 放射性膀胱炎 尿路综合征 结肠癌 -美国妇产科学会指南解读,13,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -A级证据,便秘 炎性肠病(溃疡性结肠炎和克隆氏病) 肠易激惹综合征 腹部肌肉疼痛(触发点疼痛) 不良姿势 慢性尾骨痛 -美国妇产科学会指南解读,14,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -A级证据,纤维性肌肉痛 髂下腹神经痛、生殖股神经痛 盆底肌肉痛(梨状肌、肛提肌痛) 腹部皮神经受手术后瘢痕牵拉或挤压 抑郁症 躯体症状-美国妇产科学会指南解读,15,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -B级证据,不可抑制性膀胱收缩(逼尿肌协调障碍) 脊髓或骶神经病变 腹腔疾病 神经系统失调 带状疱疹 睡眠障碍,16,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -C级证据,慢性尿路感染 复发性、急性膀胱炎 复发性、急性尿道炎 尿石病 尿道肉阜 结肠炎,17,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -C级证据,慢性不全性肠梗阻 憩室性疾病 腰椎受压 关节退行性病变 疝:腹股沟疝、股疝,18,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因 -C级证据,肌肉紧张或扭伤 脊椎关节强直 腹型癫痫 腹型偏头痛 双向人格障碍 家族性地中海发热(腹膜炎),19,诊 断,病史:推荐使用问卷 IPPS问卷(www.pelvicpain.org) 查体:疼痛图谱 实验室及影像学检查 腹腔镜不是“魔杖”,20,慢性盆腔痛评估表,慢性盆腔痛评估表.doc(IPPS问卷) 病史及体检日期: 基本信息 姓名: 出生日期: 病历号: 电话: 工作单位: 住址: 关于您疼痛的信息 请描述你的疼痛问题(如需要请另附纸)您认为是什么引起您的疼痛? 有什么特定的事件可引起您疼痛发作? 有 没有 如有,请具体说明您疼痛有多久?,21,疼痛的严重程度,视觉模拟评分Visual analog scale(VAS) -10cm scale,0-10分,23,病 史,足够的时间和耐心:倾听、忍耐、微笑填写问卷:现场填写、网上填写短时间捕抓重点、引导思路,24,病 史,疼痛性质:刺痛、胀痛疼痛区域:下腹正中有无痛经,疼痛与月经、排尿、排便、体位的关系、性交痛、憋尿时疼痛、尿频,25,体格检查,站位 坐位 卧位 膀胱截石位,26,站位检查,双腿、单腿站立 Trendelenburg存德林伯征:也称单腿站立试验。用来测试髋关节的臀中,小肌功能及股骨头与髋的关系是否正常的检查。检查结果呈阴性。正常人单腿站立时,对侧的臀褶或髂嵴均上提即为阴性,如臀褶或髂嵴下降即为阳性,或令病人患肢单腿站立并跳跃时,髋关节疼痛即为阳性。阳性见于髋关节脱位、股骨颈骨折、臀中肌麻痹。 腹股沟疝及腹壁疝 :腹壁疝是腹腔脏器连同腹膜经腹壁薄弱处或孔隙突出而致。以腹股沟疝最多见。其他还有股疝、脐疝、白线疝、切口疝等。腹股沟疝的体征在腹股沟区,可以看到或摸到肿块,有些则会到达阴唇。,站位检查,耻骨联合 分离?局部压痛与叩击痛明显,髋关节外展、外旋活动受限,耻骨联合加压及骨盆分离与挤压试验阳性。 (卧位检查)骨盆挤压与分离试验,是指两手向内对向挤压两侧髂骨翼和两手分别置于两侧髂骨翼上棘,向后外方挤压骨盆,以观察是否诱发骨盆某处的剧痛,这是判断骨盆骨折或骶髂关节结核的一种检查方法。,耻骨联合 关节炎?主要特征是耻骨联合处有明显压痛,骨盆分离试验均为阳性,站位检查,腰骶部触痛 腰骶部是指臀部上缘水平面的脊椎及以下的所有脊椎骨,包括五块腰椎、一块骶骨和尾骨。腰骶部疼痛多指第4、5腰椎和第一骶椎疼痛。 棘旁肌肉疼痛 局部肌肉紧张、僵硬、压痛,压痛点常位于棘突及棘突旁 腰骶椎间盘突出 腰椎侧凸,可表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧;腰部活动受限;压痛、叩痛及骶棘肌痉挛。,骶髂关节检查法 是骶髂关节炎的可靠体征。一般可用骨盆分离试验、骨盆挤压试验、床边试验、“4”字实验来进行检查。 床边试验又称盖斯兰(Gaenslen) 正常检查过程中骶髂关节没有发生疼痛。阳性体征:骶髂关节发生疼痛。患者仰卧,医者将其移至检查床边,一侧臀部放在床外,让该侧的腿在床边下垂,医者按压此腿使髋后伸,同时按压患者另一侧腿的膝关节,使之尽量屈髋、屈膝,使大腿靠近腹壁,这样使骨盆产生前后扭转的力。,31,坐位检查,变换体位 对称? 身体语言,32,卧位检查,直腿抬高试验 闭孔肌试验 腰大肌试验 4字试验 髋关节 骶髂关节 单指触诊:触发点,33,直腿抬高试验,又称Lasegue试验 腰椎间盘突出症 单纯性坐骨神经痛,34,闭孔肌试验 obturator征,评价闭孔肌缩短 闭孔肌综合征 阑尾炎,35,膀胱截石位检查,视诊:皮肤、粘膜、分泌物、疤痕棉签试验:前庭炎、外阴痛、阴部神经痛皮肤捏痛(S 2、3、4),36,腰大肌试验,髂腰肌缩短 髂腰肌综合征 肌肉筋膜触发点 阑尾炎,37,膀胱截石位检查,单指、单手检查 盆底肌肉 阴道前壁及膀胱区 宫颈及子宫,
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