急性心力衰竭诊断和治疗指南,前言,急性左心衰竭常见，急性右心衰竭少见。,急性左心衰竭,指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。,急性右心衰竭,右心室心肌收缩力急剧下降 右心排血量急剧右心室的前后负荷突然加重,大多数表现为收缩性心衰也可以表现为舒张性心衰,急性心衰的流行病学,美国过去lO年中，急性心衰达1千万例次。 急性心衰预后很差 住院病死率为360天病死率为9.63年病死率为305年病死率为60急性肺水肿患者的院内病死率为121年病死率为30,急性心衰的流行病学,我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.317.9心衰病种主要为冠心病 36.8 45.6高血压病 8.0 12.9风湿性心脏病34.4 18.6,急性心衰的病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤 (1)急性冠状动脉综合征; (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物。,急性心衰的病因,3急性血流动力学障碍 (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者,急性左心衰竭的病理生理机制,1急性心肌损伤和坏死 (1)急性心肌梗死：主要见于大面积的心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者 (2)急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种状况亦可见于梗死范围不大的老年患者，虽然梗死面积较小，但缺血面积大 (3)原有慢性心功能不全，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。,急性左心衰竭的病理生理机制,2血流动力学障碍 (1)心排血量下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 (2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 (3)右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。,急性左心衰竭的病理生理机制,3神经内分泌激活交感神经系统和RAAS的过度兴奋原是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，但长期的过度兴奋就会产生不良影响，使多种内源性神经内分泌与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功能下降和血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和RAAS的兴奋，形成恶性循环,急性左心衰竭的病理生理机制,4心肾综合征心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。临床上将此种状态称之为心肾综合征。1型是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢性肾病导致心功能下降和(或)心血管不良事件危险增加；5型是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。,急性左心衰竭的病理生理机制,5慢性心衰的急性失代偿其促发因素为药物治疗缺乏依从性严重心肌缺血重症感染影响血流动力学的各种心律失常肺栓塞肾功能损伤,急性右心衰竭的病因,多见于右心室梗死急性大块肺栓塞右侧心瓣膜病,急性右心衰竭的病理生理机制,右心室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10-15可出现明显的血流动力学障碍。 此类患者血管闭塞部位多在右冠状动脉开口或近段右心室侧支发出之前。 右心室梗死所致的右心室舒缩活动障碍使右心室充盈压和右心房压升高；右心室排血量减少导致左心室舒张末容量下降、PCWP降低。,急性右心衰竭的病理生理机制,急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高压，使右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭；右心排血量降低导致体循环和心功能改变，出现血压下降、心动过速、冠状动脉灌注不足；对呼吸系统的影响主要是气体交换障碍；各种血管活性物质的释出，使广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程度，又反射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环。,急性心衰的临床分类与诊断,1急性左心衰竭(1)慢性心衰急性失代偿，(2)急性冠状动脉综合征，(3)高血压急症，(4)急性心瓣膜功能障碍，(5)急性重症心肌炎和围生期心肌病，(6)严重心律失常。 2急性右心衰竭 3非心原性急性心衰(1)高心排血量综合征，(2)严重肾脏疾病(心肾综合征)，(3)严重肺动脉高压，(4)大块肺栓塞等。,急性左心衰竭的临床表现,1基础心血管疾病的病史和表现冠心病老年人 高血压老年性退行性心瓣膜病风湿性心瓣膜病年轻人 扩张型心肌病急性重症心肌炎,急性左心衰竭的临床表现,2诱发因素 (1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性； (2)心脏容量超负荷； (3)严重感染，尤其肺炎和败血症； (4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动； (5)大手术后； (6)肾功能减退； (7)急性心律失常如室性心动过速、心室颤动、心房颤动或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；,急性左心衰竭的临床表现,(8)支气管哮喘发作； (9)肺栓塞； (10)高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血； (11)应用负性肌力药物如维拉帕米、受体阻滞剂； (12)应用非甾体类抗炎药； (13)心肌缺血(通常无症状)； (14)老年急性舒张功能减退； (15)吸毒； (16)酗酒； (17)嗜铬细胞瘤。,急性左心衰竭的临床表现,3早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-20次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等； 检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性罗音和哮鸣音。,急性左心衰竭的临床表现,4急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。,急性左心衰竭的临床表现,5心原性休克 (1)持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上。 (2)组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著减少(1500ngL ，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。 (2)心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。 (3)评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,7心肌坏死标志物： (1)心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3-5倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。 (2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在发病后3-8h升高，9-30h达高峰，48-72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,(3)肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5-2h便明显升高，5-12 h达高峰，1830h恢复，作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。,急性左心衰竭严重程度分级,三种分级Killip法、Forrester法临床程度,急性左心衰竭严重程度分级,Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。 Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 临床程度分级各个级别可以与Forrester法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态；由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的监测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。,急性心肌梗死的Killip法分级,分级 症状与体征I级 无心衰级 有心衰。两肺中下部有湿哕音，占肺野下12，可闻及奔马律，x线胸片有肺淤血级 严重心衰有肺水肿，细湿啰音遍布两肺超过肺野下12级 心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿,急性左心衰竭的Forrester法分级,急性左心衰竭的临床程度分级,急性左心衰竭的监测方法,(一)无创性监测(I类，B级)每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。,急性左心衰竭的监测方法,(二)血流动力学监测 1适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿和(或)心原性休克的患者。 2方法： (1)床边漂浮导管(I类，B级)：可用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力(反映中心静脉压)、肺动脉压(PAP)、PCWP，应用热稀释法可测定C0。可以持续监测上述各种指标的动态变化，酌情选择适当的药物，评估治疗的效果； (2)外周动脉插管(II a类，B级)：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查； (3)肺动脉插管(II a类，B级)：不常规应用。对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性)病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。,急性左心衰竭的诊断流程,急性左心衰竭的鉴别诊断,支气管哮喘发作和哮喘持续状态急性大块肺栓塞肺炎严重的慢性阻塞性肺病非心原性肺水肿(如急性呼吸窘迫综合征)非心原性休克,