PVP PKP比较 -疗效与风险,杨惠林 姜为民 陈 亮 王根林 孟 斌 唐天驷2011 09 17,苏州大学附属第一医院骨科,1987年 Galibert 和 Deramond 1颈2椎体血管瘤 优点：快速缓解疼痛，打断恶性循环2即刻固定，早期活动，改善生活质量2 缺点：“畸形”固定骨水泥渗漏率高达 30%-67% 3,经皮椎体成形术 PVP,1 Galibert P, Deramond H, et al. Neurochirurgie, 1987 2 Lieberman IH, Spine, 2001 3 Garfin SR Spine, 2001,1994年 美国Mark Reiley等设计 1998年 FDA批准球囊（IBT）临床试用 2001年 国外首次报道（Lieberman等） 2002年 国内首次报道,经皮椎体后凸成形术 PKP,Wong X, et al. J womens imaging, 2000 Lieberman IH, Spine, 2001 杨惠林, 等. 苏州大学学报（医学版）, 2002,男，70岁，L2,2003.4.19,Eck 等荟萃分析（PKP、PVP）,OVCF及椎体肿瘤等椎体骨折 1036 篇的摘要中选出168篇 PVP VAS术前8.36 术后 2.68 PKP VAS术前8.06 术后3.46,均能有效缓解患者疼痛，提高患者生活质量,Eck JC, et al. Spine J, 2008,Wardlaw等国际多中心随机对照研究,8个国家21个地区300名急性VCF患者 比较PKP与非手术方法有效性和安全性 PKP 改善生活质量，减轻腰背痛和伤残程度 术后2年内不增加不良事件发生率,Wardlaw D, et al. Lancet, 2009,McGirt等循证医学分析,1980-2008年PKP和PVP治疗骨质疏松性或肿瘤等椎体压缩骨折的文献 PKP和PVP较传统方法具有更好疗效 改善身体残疾、提高整体健康、止痛等 PKP与PVP有症状并发症的发生率低,McGirt MJ, et al. Spine J, 2009,我院的荟萃分析,PVP 的止痛效果优于保守治疗,PVP 能使椎体高度获得提升其高度再丢失率显著低于保守治疗PKP 的止痛效果显著优于 PVP,PVP 与 PKP,看到良好疗效同时,手术风险,骨水泥渗漏,Taylor等的荟萃分析 KP 渗漏率8% VP高达40% Lee等的荟萃分析 无症状渗漏率 VP:KP = 75% :14% (P0.001) 有症状渗漏率 VP:KP = 1.5%:0.04%(P 0.05) 我院的荟萃分析 KP骨水泥总渗漏率、向椎间盘渗漏率、椎体旁渗漏率均显著少于VP,Taylor RS, et al. Spine 2006 Lee MJ, et al. Spine. 2009,PKP骨水泥渗漏率远远低于PVP,骨水泥渗漏类型,Hulme 等回顾分析69个临床研究,Hulme PA, et al. Spine, 2006,Hadjipavlou等 PKP 1279椎体PVP 2729椎体,骨水泥渗漏类型,Hadjipavlou AG, et al. J Bone Joint Surg Br, 2005,预防措施,了解不同疾病渗漏风险 具备系统扎实的理论知识 良好的影像学设备与准确的穿刺技术 骨水泥的注射时机、注射量和注射方法 骨扩张器的选择与放置,椎体引流静脉,骨水泥渗漏,穿刺技术,骨水泥灌注技术,透视技术,防止骨水泥渗漏的关键技术,“一线影”透视技术 “锤击进针”技术 “骨水泥分次调制适时灌注”技术 “不粘”始注技术,锤击进针技术,分次灌注技术,“不粘”始注技术,PKP骨水泥渗漏率的比较,1 Lieberman IH, et al. Spine. 2001, 26(14):1631-1638. 2 Rhyne A, et al. J Orthop Trauma . 2004, 18(5): 294-299 3 Majd ME, et al. Spine J. 2005, 5(3):244-255. 4 Hulme PA, et al. Spine. 2006, 31(17): 1983-2001. 5 Eck JC, et al. Spine J. 2008, 8(3):488-497.,代表性报道,椎体周壁破裂,病例,无症状的骨水泥渗漏 随访观察,有症状的椎管内骨水泥渗漏 椎管减压,绝大部分渗漏无临床症状,女，88岁，L2、L4行PKP 有症状的椎管内骨水泥渗漏,文献资料,椎管减压 遗留左下肢不全瘫,女，77岁，L1PKP骨水泥渗漏椎管,文献资料,椎管减压，取出骨水泥，PS固定 症状消失,肺栓塞,灾难性并发症,发生率,Choe等 62例椎体肿瘤 3例 (2例PVP，1例PKP) 4.6 Duran等 73例PVP 6.8 Venmans等 299例VP 2.1% Kim等 78例PVP 23%,Choe DH, et al. Roentgenol,2004 Duran C, et a1. Acta Radiol,2007 Venmans A, et al. Am J Neuroradiol,2008 Michael BP, et al. European Radiology,2008,总体上KP的发生率在0.3%左右 VP的发生率在1.8%左右,发生率,临床评估肺栓塞的发生率可能低于实际发生率,Antonio K, et al. Eur Spine J ,2009 Taylor RS, et al. Spine, 2006,手术取栓,文献资料,女，51岁，T12、L1接受PVP手术,取栓后15天出院 仅遗留下腰痛,致死性肺栓塞,文献资料,PMMA栓塞椎体周围静脉丛,大量PMMA栓塞肺动脉,女，81岁，T12、L1-2行PVP，15min出现症状,PVP与PKP术后椎体再骨折,预防与处理,PVP PKP增加再骨折风险,Garfin等 PKP 3% (46/1439例) Fribourg等 PKP 26% （10/38例） Wilson及Belkoff 生物力学测试 三维有限元 临近椎体的应力载荷增加 似乎从生物力学的角度解释了继发性临近节段骨折的高风险,Garfin SR, et al. Spine, 2001 Fribourg D, et al. Spine, 2004 Wilson DR, et al. Spine, 2000 Belkoff SM, et al. Spine, 2001,Jensen等 109例 PVP 与对照组比较差异并无统计学意义 Harrop等 PKP 22.6%（26/115） Lindsay等 OVCF的自然史大样本观察 一个椎体骨折后继发骨折的比率为19.2% 两个椎体骨折后继发骨折的比率为24% Harrop等研究结果同Lindsay等比较 PKP并不增加术后继发性骨折的风险,PVP PKP不增加再骨折风险,Jensen ME, et al. Neumimaging Clin N Am, 2000 Harrop JS, et al. Spine, 2004 Lindsay R, et al. JAMA, 2001,基于病例计算：术后2周，1.5个月，3个月，1年和2年 基于病灶计算：术后3个月和2年 临近椎体再骨折发生率：术后2周，3个月，1年和2年 夹心椎体再骨折发生率：术后1年 间隔椎体再骨折发生率：术后1.5个月，3个月和2年 而在术后1年，PVP 21岁肿瘤性1-3个疼痛性椎体骨折患者。 KP组（70例） 保守治疗组（64例）,VAS,止痛药物使用,RDQ,NPS,PCS,结果显示,KP组相对于保守治疗组 生活质量明显改善 疼痛改善更明显 术后对止痛药的需要量明显减少,对于肿瘤患者的疼痛性椎体骨折，椎体后凸成形术是一种安全有效的治疗，可以迅速缓解疼痛和大大改善患者躯体功能。,Vertebroplasty,2009; 361:569-79,2009; 361:557-68,131例11个中心随机双盲对照性研究（4.2年） VP组（68例 ） 对照组（63例，局麻）,结论: 就OVCFs相关的疼痛和残疾而言，椎体成形术组与对照组无显著的统计学差别,Kallmes D,Buchbinder R,78例4个中心随机双盲对照性研究（4.5年） 71例随访6月 VP组（35例） 对照组（36例，穿刺置管）,这篇论著是由一些远离临床实践的“作家”所杜撰。像这样研究对于患者或医生都没有一丝用处,这篇文章的有效性？,这些研究实验组和对照组的样本小且样本选择存在偏差等。由于上述缺陷，这两个实验的结果不能作为最终的可信结果,骨水泥量不足导致结果无差异,我有一点要提醒Weinstein博士 ：患者由于看到这个有缺陷的研究而不做VP，这个患者将来只有忍受疼痛和家人照顾。进行该项研究的作者们和Weinstein博士，我想问一句，如果你们或你们的母亲脊柱骨折了，你们能够大声拒绝VP吗？如果真的拒绝了，就让他们在自己认为好的治疗中享受快乐吧！ 我相信，你们的母亲肯定不同意！,尽管那两篇文章报道VP改善疼痛的近期和远期效果不明显，但很多医生的患者及我的患者觉得VP能够有效减轻疼痛,我从不相信，临床上一个复杂难解的问题可以轻易地通过P值和可信区间来解决,