资源预览内容
第1页 / 共36页
第2页 / 共36页
第3页 / 共36页
第4页 / 共36页
第5页 / 共36页
第6页 / 共36页
第7页 / 共36页
第8页 / 共36页
第9页 / 共36页
第10页 / 共36页
亲,该文档总共36页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
肾结石病例讨论,2009年10月26,2,病例,男性,53y,09.10.15入院 主诉:右腰部隐痛伴血尿20日,问题:需要补充哪些病史?,3,现病史-13年前出现无明显诱因的左腰部绞痛,数小时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛,无发热、恶心、呕吐,于当地医院做B超检查发现双侧肾结石,给与药物排石治疗,自诉发现有少量细小结石颗粒排出,后症状缓解。 以后约半年发作一次,症状同前,服用排石颗粒+抗炎治疗后缓解。 10个月前再发左侧腰痛,较之前剧烈,B超示结石变大(具体不详),给与ESWL治疗后缓解。,4,现病史-2,20天前,无明显诱因出现右腰部隐痛,疼痛向同侧腹股沟区及睾丸放射,伴全程肉眼血尿,多于运动后出现,为鲜红色,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,无发热、恶心、呕吐。于我院门诊行腹腔平扫CT示双肾结石、多囊肾,门诊于抗炎、解痉、止血等对症处理,上述症状明显好转。患者为进一步诊治由门诊收入院。 患病以来,患者食欲精神可,小便同前述,大便正常,体重无明显变化。,5,既往史:高血压5年,最高200/,服药控制在130140/90100;多囊肾30年,阑尾炎切除术46年。 个人史:吸烟10支*30年,不喝酒,无过敏史 家族史:多囊肾体格检查:T 36.8,P 90/min,R 16/min, BP 153/108mmHg.余无异常。,问题:初步诊断?,6,入院诊断:双肾结石多囊肾高血压病 3级 极高危阑尾切除术后,问题:鉴别诊断?需要做哪些检查?,7,鉴别诊断,肾结石 绞痛+血尿+影像学 多囊肾 B超,CT 泌尿系统肿瘤 肾,肾盂,输尿管,膀胱,前列腺 泌尿系统感染 发热,血、尿WBC 肾结核 低热,IVU肾盏虫蚀样改变,尿涂片找结核菌,PPD,结核病史 前列腺增生 下尿路症状,直肠指诊,前列腺B超 胡桃夹现象(左肾静脉压迫综合征 )一般是直立性血尿,平卧位消失,多见于较为瘦高的青少年,30岁以上者少见。彩超 肾小球疾病 蛋白尿,尿相差 药物性,8,入院检查,1.入院常规 血常规、血生化,尿常规+流式尿沉渣分析,便常规+OB,血型,凝血相,感染三项,乙肝两对半胸片,心电图 2.PSA 3.腹部B超平扫腹部CT逆行肾盂造影(RP),问题:RP适应症?为什么没做IVU?,9,+,10,11,B超,12,13,腹部平扫CT,14,15,16,17,18,RP,19,20,21,22,治疗,降压 缬沙坦 降血糖 阿卡波糖 排石,问题:如何排石?,23,流行病学,尿石症是泌尿外科的常见病。人群患病率为1%5%,是一种终生性疾病,复发率很高,10年约为50%。好发年龄在3050,男女之比约为2.3:1,具有明显的地理分布特性,社会经济水平影响也较大。上尿路结石和下尿路结石大约各占95%和5%。,24,结石形成的危险因素,1代谢异常 尿液酸碱度,高钙血症,高草酸血症,高尿酸血症,胱氨酸尿症,低镁尿症 2局部病因 1)尿路梗阻 机械性梗阻:肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、马蹄肾等 动力性梗阻:神经原性膀胱、先天性巨输尿管 2)尿路感染 3)尿路异物 置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线,25,3药物相关因素 尿液的浓度高而溶解度比较低的药物:氨苯喋啶、磺胺类药物 能够诱发结石形成的药物:乙酰唑胺、VitD、VitC和皮质激素等 4饮食 水分摄入不足 蛋白质过量摄入 钙摄入过多 钠摄入过多 镁摄入过少 维生素C、D摄入过多,26,临床表现,症状: 疼痛 大结石可为钝痛或隐痛,亦可无痛; 小结石可为肾绞痛,突发、多在深夜至凌晨发作,从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾丸,多呈阵发性,持续数分钟至数小时,8到12小时可自行缓解。 血尿 多发生在疼痛之后,一般轻微,表现为镜下血尿,少数为肉眼血尿。 排石 有力证据 感染 可并发尿路感染,或本身为感染石。,27,体格检查:可有轻度肾区叩痛,并发重度积水时可触及肿大的肾。肾绞痛发作时,应注意检查腹部体征以排除其他急腹症。个别病人的结石并不引起任何症状,体检时发现。,28,诊断,影像学诊断:B超 简单、经济、无创伤,可发现2mm以上的X线阴性及阳性结石,了解结石以上尿路的扩张程度,间接了解肾实质和集合系统的情况。 KUB平片 可发现90%左右X线阳性结石,能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。 不同成分的结石显影程度依次为:草酸钙、磷酸钙和磷酸镁钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石 IVU(静脉尿路造影) 了解尿路的解剖,确定结石位置,发现KUB平片不能发现的X阴性结石,鉴别平片上可以的钙化灶。 了解肾脏的功能,确定肾积水的程度。,29,CT扫描 能够检出0.5mm的小结石,并且能够显示任何成分的结石,包括X透光阴性的结石。 增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度,从而反映肾功能 MRU 了解上尿路梗阻情况 放射性核素 显示泌尿系统形态,提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况 实验室诊断 尿液分析 血液分析 结石分析 24小时尿定量分析,30,肾结石的治疗,目的:清除肾结石,保护肾功能; 去除病因,防止结石复发 一,外科治疗 外科治疗指征:疼痛不能缓解或结石大于10mm 方法: 体外超声波碎石SWL 在X线或B超定位系统引导下的体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂,经尿液排出。最佳适应症是直径为520mm的肾结石绝对禁忌证:妊娠妇女相对禁忌证:结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大,31,体内碎石结石取净率高,创伤性较小,主要用于一些复杂性肾结石经皮肾镜碎石术PCNL 将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石。 经输尿管镜碎石 开放性手术 包括肾盂切开取石术,非萎缩性肾实质切开取石术,肾部分切除术,肾切除术 用于结石远端存在尿路狭窄,经SWL和PCNL失败者,体积过大或数目过多的复杂性肾结石,结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。,32,二,保守治疗 水化疗法 2000ml/d 食物疗法 限制草酸摄入,低盐饮食,低嘌呤饮食。 药物疗法 三,对症治疗 抗感染 止痛,33,谢谢!,34,多囊肾,多囊肾有家族性,分为婴儿型和成人型。 成人型为常染色体显性遗传多囊肾,基因定位于16号和4号染色体。 早期无任何症状,大多在40岁左右才出现病状。 一侧或双侧肾区痛:因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾对肾血管的牵拉 镜下或肉眼全程血尿,原因不明 高血压也是常见症状,与肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关。 常见并发症:感染和肾结石。当血块或结石下行时可表现为肾绞痛 治疗: 对于肾功能正常的早期病人,应严密观察,给与低蛋白饮食,多饮水,控制血压,避免作剧烈运动。 较大的单个囊肿4cm,或局部疼痛明显者,可采用囊肿减压术 对晚期出现肾功能衰竭的病人,应行血液透析或肾移植术 合并有尿路感染者要使用抗生素,35,RP,适应症: 常规静脉肾盂造影观察不满意者 不适合作静脉肾盂造影检查者,如心肝肾功能异常及碘过敏者 为了详细观察尿路的解剖形态 确定血尿病人尿路内有无占位性病变 确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系 禁忌症: 尿路狭窄或急性炎症者 膀胱感染,严重挛缩者 全身情况衰竭者,肾功能衰竭者,36,IVU除能了解尿路是否有功能性或器质性异常外,还可以判断肾脏的排泄功能,肾影大小、形态,肾盂、肾盏有无瘢痕、变形等,并对鉴别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤也有一定的意义。,RP的优点是肾盂、肾盏充盈良好,显影清晰,有利于对细微结构解剖的观察;对肾功能不良的病例仍能使其显影;行膀胱检查时,还可以了解膀胱及输尿管的情况 主要缺点是创伤性检查,可引起痉挛、肾绞痛,且有上行性感染的危险,故临床上,一般仅用于静脉肾盂造影达不到诊断目的的病例检查。,静脉肾盂造影 VS 逆行肾盂造影,
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号