资源预览内容
第1页 / 共46页
第2页 / 共46页
第3页 / 共46页
第4页 / 共46页
第5页 / 共46页
第6页 / 共46页
第7页 / 共46页
第8页 / 共46页
第9页 / 共46页
第10页 / 共46页
亲,该文档总共46页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
脑积水分型分类方法和治疗策略 -个人提议及解读,徐永革 北京军区总医院附属八一脑科医院,1966年出生,山东蓬莱人 1989年,第二军医大学海军医学系本科毕业 1994年,第二军医大学硕士毕业,导师刘宗惠教授 2001年,军医进修学院博士毕业,导师周定标教授 19892007,北京海军总医院神经外科工作 20082010,北京解放军第309医院神经外科工作 2010.12始,北京军区总医院附属八一脑科医院工作 入伍28年,入党24年,从医22年,技术7级,文职3级 卫生部内镜专业技术考评委员会神经内镜专家委员会常委 中国医师协会神经外科医师分会神经内镜专家委员会委员 北京分会神经外科专业委员会青年委员,自我简介,硕士导师:尊敬的刘宗惠教授,我的神经外科道路 上的引路人,1994-06-04 硕士论文答辩,2009-12-19 与刘老师在京合影,2001-06-25 博士论文答辩,博士导师:尊敬的周定标教授,我的师长和偶像,2009-12-19 与导师及师母合影,脑积水的临床实践,1994年,海军总医院在国内较早引进脑室镜(蛇牌)设备 1999年,主持海总的神经内镜工作,积极参与脑积水临床实践 至今 以内镜技术处理各类脑积水超过600例 以分流技术处理各类脑积水超过400例 积极了解国内外同行们处理脑积水的经验和教训,脑积水的临床实践,遵循老师教诲: 临床工作,要严谨求实,来不得虚假 遇到问题,自己要多思考,多问几个为什么 目前临床脑积水分类法,不细致,不统一,易混淆,不能为临床手术方式的选择提供足够参考价值 脑积水到底该如何分类才更有意义? 对于特定种类的脑积水,哪种方式治疗效果更好?,交通性脑积水 梗阻性脑积水 非交通性脑积水=梗阻性脑积水? 非梗阻性脑积水=交通性脑积水?,脑积水分类现况:混乱,迷茫,何谓交通性脑积水? 脑室内无阻塞的脑积水就是交通性脑积水? 交通性脑积水是因为CSF吸收障碍?哪儿吸收障碍? 若为循环障碍,障碍又在什么地方? ETV治疗交通性脑积水成功率60%以上?,脑积水分类现况:疑问,1914年,Dandy 最早提出交通性脑积水和非交通性脑积水分类。即:向脑积水病人侧脑室注入染料,腰穿获得染色脑脊液,即为交通性脑积水,否则即为非交通性脑积水。 1960年,Ransohoff 提出了新的定义: 脑积水分脑室内梗阻(非交通性)脑积水和脑室外梗阻(交通性)脑积水。 现在,21世纪,大家通常在用的“交通性脑积水”一词,是指脑室内无梗阻的全脑室积水;而“梗阻性脑积水”,是指脑室内有梗阻的脑积水,更多是指中脑导水管狭窄性脑积水。 1917年,Dandy 脑室空气造影1932年,Davidoff 气脑造影1973年,CT、 MRI首次临床应用,交通性脑积水:多重概念,交通性?非交通性?梗阻性?非梗阻性?,此三个“脑积水分类”概念区别?何者更有意义? Dandy 的“交通性”:脑室与腰大池之间通畅 Ransohoff 的“交通性”:脑室内通畅(脑室与腰大池之间不一定通畅) 现在通行的“交通性”:与Ransohoff接近现在通行的“梗阻性”概念:是指Ransohoff分类的非交通性 非梗阻性脑积水,到底有没有? Dandy ? Ransohoff 认为所有脑积水都是梗阻性的。 有人认为,所有需要外科处理的脑积水都是梗阻性的,对吗?,为病人选择手术方式:困惑,现有的脑积水手术方式 ETV :内镜下CSF由脑室向颅内蛛网膜下腔转流 EAP :内镜下脑室内操作(狭窄成形或隔膜造口) LPS :CSF由脊髓蛛网膜下腔向椎管外转流 VPS :CSF由脑室内向颅外转流 ETV、 EAP 、 LPS、VPS : 对于特定脑积水患者,哪种治疗方式最可取?哪种不可取?哪种无效? 对于特定手术方式,最适合哪种脑积水?不适合哪种脑积水? 按现有的脑积水分类,难以准确回答!,时代在召唤:更合理更实用更利于临床手术方式选择的 新的脑积水分类系统,概念重温:不同含义的脑积水(hydrocephalus),Hydrocephalus Gr. Hydrokephalon: water in the head. 头里的水 A condition characterized by an abnormal increase in the amount of fluid in cranium, causing enlargement of the head, wasting away of the brain, and loss of mental powers. -WEBSTERS DICTIONARY颅内液体的量异常增多,引起头增大,脑受压,脑功能损害的一种状态 Hydrocephalus is excessive accumulation of CSF within the ventricles. Often, this ventricular enlargement is accompanied by elevation in intracranial pressure (ICP). -Operative Neurosurgical Techniques, Fourth Edition, By Schmidek & Sweet. P595.脑积水是脑脊液在脑室内的过度积聚,引起脑室扩张,常伴颅内压增高,概念重温:脑积水脑室积水,广义脑积水:颅内积水 脑室以外区域的颅内积水 颅内脑脊液样囊肿 硬膜下水瘤 脑室积水 狭义脑积水:脑室积水 高颅压性脑积水:应积极手术治疗 正常压力脑积水:部分病例外科处理有益 低颅压性脑积水:不需外科处理,今日讨论的主题:脑积水脑室积水脑室积水的分类与治疗策略,ETV成功有效的前提:脚间池开放 流入脚间池的CSF能顺利流走吸收 LPS成功有效的前提:腰大池通畅 脑室内CSF顺畅流入腰大池 EMP成功有效的前提:室间孔膜性粘连,内镜可打通 EAP成功有效的前提:中脑导水管膜性粘连, EFP成功有效的前提:第四脑室出口膜性粘连, 所以脑积水分类中,要区分清楚: 脚间池是否开放 腰大池是否通畅 脑室内的粘连狭窄是否为膜性,大家知道:,分型分类中要重点考虑:CSF通路阻塞部位! 若有阻塞,阻塞在哪里? 脑室内是否有阻塞?阻塞在哪里?是否为膜性? 侧脑室内是否有阻塞? 室间孔是否闭塞?一侧还是两侧? 中脑导水管狭窄? 第四脑室出口闭塞? 有无脑室外阻塞?在哪里? 脚间池开放与否? 腰大池通畅与否? 若CSF通路无阻塞 CSF产生增多? 脑组织体积减少?,“分类” ? “分型” ?!,A型:脑室内CSF通路阻塞,侧脑室内阻塞(局限性脑室扩张) B型:脑室内CSF通路阻塞,单侧室间孔闭塞(单侧脑室扩张) C型:脑室内CSF通路阻塞,双侧侧室间孔闭塞(双侧脑室扩张) D型:脑室内CSF通路阻塞,中脑导水管狭窄(幕上脑室扩张) E型:脑室内CSF通路阻塞,第四脑室出口闭塞(全脑室扩张) F型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池阻塞 (全脑室扩张) G型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池通畅(全脑室扩张) H型:CSF通路无阻塞(局限性或广泛性脑室扩张) - 混合型:同时存在两个或两个以上型或亚型,建议之一:脑积水按CSF通路有无阻塞及阻塞部位分型,8+1型,A1型:侧脑室内膜性阻塞 A2型:侧脑室内非膜性阻塞 B1型:单侧室间孔膜性闭塞 B2型:单侧室间孔非膜性闭塞 C1型:双侧室间孔膜性闭塞 C2型:双侧室间孔非膜性闭塞 D1型:中脑导水管膜性狭窄 D2型:中脑导水管非膜性狭窄 E1型:第四脑室出口膜性闭塞 E2型:第四脑室出口非膜性闭塞 - F1型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池阻塞,脚间池开放 F2型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池阻塞,脚间池阻塞 G1型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池通畅,脚间池开放 G2型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池通畅,脚间池阻塞 - H1型:脉络丛增生或乳头状瘤致CSF产生过多 H2型:脑室周围脑体积减少,16个亚型,A1型:侧脑室内膜性阻塞:EF A2型:侧脑室内非膜性阻塞:EE,或ME B1型:单侧室间孔膜性闭塞:ES,或EMP B2型:单侧室间孔非膜性闭塞: ES ,或EE,或ME C1型:双侧室间孔膜性闭塞:ES+EMP,或ES+VPS C2型:双侧室间孔非膜性闭塞:EVCC,或EE,或ME,或ES+VPS D1型:中脑导水管膜性狭窄:ETV,或EAP D2型:中脑导水管非膜性狭窄:ETV E1型:第四脑室出口膜性闭塞: ETV,或EFP E2型:第四脑室出口非膜性闭塞:ETV F1型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池阻塞,脚间池开放:ETV F2型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池阻塞,脚间池闭塞:VPS G1型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池通畅,脚间池开放:ETV,或LPS G2型:脑室外CSF通路阻塞,腰大池通畅,脚间池阻塞:LPS H1型:脉络丛增生或乳头状瘤CSF产生过多:EC,或EE,或ME H2型:脑室周围脑体积减少:N,各亚型治疗方式选择,有助于脑积水分型的诊断技术,CT和MRI(平扫,必要时+增强) 了解脑室扩张的程度、范围和特点,室周白质水肿情况 了解脑室内阻塞位置 了解阻塞的可能原因和性质 了解颅底脑池渗出物和炎性反应情况 多次扫描,了解脑积水发展趋势 CSF电影检查或其它MRI序列(如CISS等)的意义 腰穿 测压;腰大池通畅性检测;CSF细胞数和生化检验;CSF病原学检查;Tap试验;腰大池引流试验;脑池核素显像 脑室穿刺 留取CSF检验和/或病原学检查;脑室压力监测;脑室灌注试验 症状体征,本文推出的脑积水分型诊断中可能遇到困难,如下“全脑室扩张”的分型诊断可能有困难 E1与F:鉴别是四脑室出口阻塞or脑室外阻塞 F1与F2:腰大池阻塞,鉴别脚间池是否开放 G1与G2:腰大池通畅,鉴别脚间池是否开放,E1 or F ?,F1 or F2 ?,F1 or F2 ?,F2 !,E1 or F ?,脑积水分型诊断中的困难与处理策略,E1与F 鉴别是四脑室出口膜性阻塞or脑室外阻塞,EFP有效 ?一定要鉴别吗? 鉴别方法推荐:增强MRI,可能仍困难 建议:不一定要鉴别E1与F!归为EF,以F型处理(分为EF1或EF2) F1与F2 鉴别脚间池是否开放,ETV有效 ?鉴别非常有意义! 鉴别方法推荐:增强MRI,可能仍困难 若仍困难,则首先按F1试行ETV手术!无效者,选VPS G1与G2 鉴别脚间池是否开放,ETV ?鉴别非常有意义! 鉴别方法推荐:增强MRI,可能仍困难 若仍困难,则首先按G1试行ETV手术!无效者,按G2选LPS或VPS,明确了脑积水病人的分型,就明确了CSF通路有无阻塞、阻塞在哪里;也就明确了该病人最适合的手术方式是什么 但分型当中,并没有告诉我们: 病人是婴儿还是成人? 是急性还是慢性? 是先天性的还是脑膜炎后的? 是进展性的还是代偿性的? 是轻度的还是重度的? 是高颅压性的还是正常颅压性的? CSF化验指标是否正常?,要合理处理脑积水,仅有分型,是不够的!,临床工作中,要合理处理脑积水, 仅有分型是不够的。应对脑积水有更全面的认识,明确以上情况,有利于我们正确地把握手术时机 哪些脑积水病人要紧急处理?紧急到什么程度? 哪些脑积水病人可暂不考虑手术治疗?怎样的处理更合理? 哪些脑积水病人根本不需考虑手术治疗?,1.依脑积水病人的年龄分(若为成人,可省略描述):胎儿(未出生);新生儿(出生后1月内);婴儿(1岁以内);幼儿(1岁3岁以内);小儿(14岁以下);成人(14岁以上) 2.依脑积水病情的进展速度分:急性(72小时内);亚急性(72小时后至3周);慢性(3周以上) 3.依脑积水的病因病理学分:先天畸形性;脑膜炎后;蛛网膜下腔出血后;颅内占位压迫性;脑脊液分泌过多性;脑体积减少性;混合性;特发性 4.依脑积水对脑功能影响的状态分:进展性(症状逐渐加重或脑室逐渐增大);代偿性(症状稳定);无症状性 5.依脑积水脑室扩张的严重程度分(R=侧脑室最大径中间宽度/同纬双顶径):轻度(R=26%-40%);中度(R=41%-60%);重度(R=61-90%);极重度(R90%) 6.依脑积水病人颅内压的高低分(若为高颅压性,可省略描述):高颅压性;正常颅压性;低颅压性 7.依脑积水病人CSF化验指标分:CSF正常(细胞数010/mm3,蛋白0.150.45 g/L,糖2.54.5 mmol/L);CSF轻度异常(细胞数1150/mm3,蛋白0.462.0g/L,糖2.02.4 mmol/L);CSF中度异常(细胞数51-100/mm3,蛋白2.1-4.0g/L,糖1.0-1.9 mmol/L);CSF重度异常(细胞数100/mm3,蛋白4.0g/L,糖1.0 mmol/L),
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号