糖尿病肾病的早期防治,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科PUMC，CAMS,糖尿病肾病的早期治疗,概述：定义，分期，流行病学 DN的早期诊断 早期DN的治疗原则 控制血糖 营养治疗 控制蛋白尿 控制高血压 保护微血管 其它 结语,糖尿病的诊断标准 (ADA, 2005),随机血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l),餐后2h血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l),血糖 正常，尿糖阳性 糖尿病,空腹血糖 126mg/dl(7.0 mmol/l),糖尿病患者受损的主要靶器官,心脏(心血管)：冠心病，心肌病变 脑(脑血管) 肾脏 眼视网膜 血管 其它：周围神经，胃肠道，呼吸系，骨 骼， 皮 肤，,糖尿病肾病；肾动脉粥样硬化缺血性肾病,A renal glomerulus with nodular glomerulosclerosis, along with hyaline arteriolosclerosis in the small arteriole to the lower right of the glomerulus （ with PAS stain）,Proliferative diabetic retinopathy，a serious complication in diabetics that can lead to blindness.,Glaucoma with marked cupping of the optic disk. Incidence of glaucoma is higher in the diabetic population.,Cataracts of the crystalline lens with opacification, more frequent in DM patients.,diabetic retinopathyon funduscopic examination,糖尿病肾病定义 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN）: 是指 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对1型和2型糖尿病均适用。,糖尿病肾病定义 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN） 是指：糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h） 且伴有糖尿病视网膜病变 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病,DM+ 蛋白尿 DN ！,DEVELOPMENT OF DIABETIC NEPHROPATHY,Stadium period of time features,I,hypertrophy and hypertension,afterDM diagnosis,up to 2 years,no signs of nephropathy(B,U),increased GFR & RPF,II,histological changes, Noclinicalmanifestation, 2 years,initial morphological lesions,( basal membrane thickness, expansion of msangium),III,starting nephropathy,10-20 years,starting microalbuminuria,normal GFR, hypertension (50%),glomerular abnormalities,IV,clinical manifested nephropathy,15-20 years,overt nephropathy,persistent proteinuria,GFR , RPF ,hypertension (ca. 60 %),V,end-stagerenal failure,20-40 years,GFR 90, 有CKD危险因素1 已有肾病GRF正常 90 2 GRF 轻度降低 6089 3 GRF 中度降低 3059 4 GRF 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15* KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,糖尿病肾病进展的主要机制 Pathogenesis of Progression in DN,肾小管 高代谢,肾小球 高滤过,肾组织 缺血,肾小球 受损,肾小动脉 硬化,缺血性 损伤,糖尿病 肾病慢性 肾衰,肾小球 硬化,肾小管 受损,糖尿病高血糖 高脂血症 氧化应激 高血压,肾间质 纤维化,poor glycemic control 血糖控制差 hypertension 高血压 longlasting diabetes 病程长 albuminuria per se 蛋白尿 smoking ? 吸烟,DIABETIC NEPHROPATHY: RISK FACTORS 糖尿病肾病的危险因子,控制血压对慢性肾病患者GFR的影响,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,r =0.69; p0.05,130/85,140/90,Untreated HTN,GFR (mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),未治疗的 高血压,血管紧张素 II，NFkB 与 CRF进展的关系,血管紧张素原,NF k B,TNF ,前纤维化 细胞因子,细胞外基质 (ECM),前炎症因子 粘附蛋白,炎 症 单个核细胞 浸润,肾间质纤维化,血管紧张素II,增 殖 转分化,肌成纤维 细胞(MyoF),成纤维 细胞,肾小管 上皮细胞,蛋白尿对肾单位的损伤作用,蛋白尿,小管梗阻,C3激活 C5b-9,小管内Fe+ 氨生成增多,AII活性增强,核因子kB激活,肾单位损害,细胞因子 生长因子,肾 脏 病 变,肾小球损伤,系膜细胞 增殖、凋亡 细胞外基质,在 NIDDM病人中蛋白尿 与各种原因死亡率间的关系,Gall et al., Diabetes 1995.(44):Nov.,正常白蛋白尿,微量微白蛋白尿,大量白蛋白尿,n=191,n=86,n=51,*p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比,*,THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY 糖尿病肾病的治疗目标,The major target in the treatment of DN is to retard the progression of nephropathy by doing a strict control of :blood sugar (strict glycemic control)控制血糖blood pressure控制血压reduction of proteinuria 控制蛋白尿 reduction of overweight 控制 超重dietary management控制饮食 ( Low Protein Diet EAA/ KA) Management of complications (CVD)控制并发症,糖尿病肾病的治疗目标 Target For Control,Optimal 优 Fair 良 Poor 差 Body weight Index BMI体重指数男性 7.5 blood pressure血压 1.1 mmol/l 1.1- 0.9 0.9(42mg/dl ) (35mg/dl ),正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准,项 目 正常值 微量白蛋白尿 临床蛋白尿或 临床白蛋白尿 尿蛋白半定量 30 mg/dl 24小时蛋白定量 300 mg/24h UPE/Ucr 200 mg/g 尿白蛋白定量 300 mg/24h UAE/Ucr 男 250 mg/g女 355 mg/g *UPE/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率， UAE/Ucr：尿白蛋白/尿肌酐比率,CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标,