第三章肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系统疾病,学时数：3学时,黄礼年,掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,授课内容,肺炎概述 病因和发病机制 分类及表现 (解剖分类、病因分类、环境分类) 诊断与鉴别诊断 治疗与预防 细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 金葡菌肺炎 其他病原体所致肺部感染 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎（传染性非典型肺炎） 侵袭性曲霉菌病,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病因以感染最多见 其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。 发病率高： 90年代 欧美 CAP 12；HAP 5-10 近年发病率有增加的趋势 病死率高： WHO肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因 我国则居第5位 发病率与死亡率高原因 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 医院获得性肺炎发病率增高 病原体变迁、病原性诊断困难、细菌耐药性增加,第一节 肺炎概述,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素病原体 宿主因素病原体数多、毒力强 宿主免疫防御损害 病原体引起肺炎途径 空气吸入 血行播散 临近感染部位蔓延 误 吸（误吸上呼吸道定植菌、胃肠道的定植菌，人工气道吸入环境中致病菌） 病理： 充血水肿、纤维蛋白渗出及细胞浸润、 少数病菌引起组织坏死,肺炎分类,解剖分类病因分类患病环境分类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）其他肺泡肺段肺叶（实质性炎症） 以肺泡腔病变为主（实质性炎症） 常见致病菌：肺炎链球菌 X线：节段性片状密度增高影,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒及支原体等 体征：常可闻及湿罗音，无实变体征 X线：沿肺纹理分布的不规则、斑片状、边缘模糊阴影，下肺多见,支气管肺炎 大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 病原体：细菌、支原体、病毒、肺孢子菌等引起 病理：累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状、网格状密度增高阴影，可有小片状肺不张阴影,间质性肺炎 病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,生物性肺炎： 细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 物理性肺炎：放射性肺炎 化学性肺炎：胃酸吸入、类脂性肺炎（吸入油脂物质） 过敏性肺炎：“饲鸽者肺”（对鸟粪中动物蛋白过敏）,（三）患病环境分类,1. 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、病毒等,临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和/或闻及湿罗音 WBC10109/L或80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片： 革兰染色阳性及荚膜染色阳性 呈矛头状,成双排列 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测,X线检查,早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 典型实变：实变阴影中可见支气管充气征。 肋膈角有少量胸腔积液征。 肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收。 “假空洞”征多数病例在起病34w后完全消散 机化性肺炎,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌,治疗,抗菌药物治疗 首选青霉素G 轻症：80万U im tid 稍重：80-160万U iv q6-8h 重症或脑膜炎：1000-3000万U 分4次iv 其他：呼吸喹诺酮、头孢曲松或万古霉素 支持疗法 休息、补充热量 慎用去热药物 密切关注肾功能、呼吸等 并发症处理,二. 葡萄球菌肺炎,病因和发病机制 葡萄球菌致病力 毒素(溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等) 酶(凝固酶等) 凝固酶阳性(致病力强：金葡) 凝固酶阴性(致病力弱、机会感染：表葡、腐生) 葡萄球感染占医院获得肺炎的11%-25% MRSA和MRSE,病理,吸入性 呈大叶或广泛的、融合的支气管肺炎 坏死组织或脓液柱塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿，可致脓气胸、支气管胸膜漏 伴发化脓性心包炎、脑膜炎 血行播散 皮肤感染灶 肺部多发肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发脓肿,临床表现,症状 常有基础疾病 起病急骤 典型：寒战、高热、胸痛、脓性痰、毒血症状明显 体征 早期毒血症状与呼吸道症状不平行 其后可出现散在湿罗音、实变征、脓气胸体征 血源性：肺外体征(皮肤破损、心脏杂音),实验室及影像检查,WBC明显升高 X线： 多形性：小叶状浸润，空洞,液气囊腔,脓胸或脓气胸 阴影易变性，此起彼伏，快速发展 2-4周治疗，病灶消失，或遗留索条影,诊断与治疗,诊断：症状、体征、影像特点及病原学检查 治疗： 强调早期清除引流原发灶 抗菌药物治疗 耐青霉素酶的青霉素/头孢菌素+氨基糖苷类 广谱青霉素(含酶抑制剂)对产酶菌有效 MRSA、MRSE选用 万古霉素(0.5-1g、q12h) 替考拉宁(0.8g/d1 、0.4g/d),第三节 其他病原体所致肺部感染,一.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）,临床表现： 起病缓慢，乏力、咽痛、刺激性咳嗽、腹泻、肌痛、纳差等 胸片 多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展；3-4周自行消散 血清学检查： 冷凝集实验(传统方法) 支原体IgM抗体测定(elisa敏感、IF特异、IHA实用) 核酸杂交及PCR技术(高效、敏感、特异) 治疗 自限性 大环内酯类首选，喹诺酮、四环素有效,三.病毒性肺炎（viral pneumonia） （见后：传染性非典型肺炎）,六. 肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis),