冠心病的护理,教学要求,冠心病的定义、病因及临床分型 心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 诊断要点及两者鉴别 心绞痛的临床分型及治疗要点 心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点 心肌梗死的心电监护、治疗要点 心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导,定义 冠状动脉粥样硬化性心脏 病是指冠状动脉粥样硬化使 血管管腔狭窄或阻塞或 （和）因冠状动脉痉挛导致 心肌缺血缺氧或坏死而引起 的心脏病，统称冠状动脉性 心脏病，简称冠心病，亦称 缺血性心脏病。,概 述,冠脉血供,病因、危险因素,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方南方 男性女性 脑力劳动体力劳动,病因、危险因素,年龄,性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,主要危险因素,TC TG HDL VLDL LDL ApoA ApoB,病因、危险因素,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床分型,隐匿型,心绞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,猝死型,WHO将冠心病分为五型：,心 绞 痛,定义,病因及发病机制,临床表现,诊断,治疗,心 绞 痛,概念,是一种由于冠脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的 临床综合征,病因,病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。 诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。 了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,心肌血液的需求增加,运动过程冠脉可扩张至 原来的45倍 运动、劳力、精神紧张时， 心肌需氧量增加,心肌血液的供应减少,冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,胸骨体上、中段之后,手掌大小,放射痛,心 绞 痛,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,疼痛发生于当时,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,35分钟内逐渐消失,15分钟,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,休息,停止活动,舌下含服硝酸甘油,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,数天一次/一日多次,心 绞 痛,相关检查,心电图 冠状动脉造影 放射性核素 其他,心电图 静息状态：正常 发作时：缺血表现（ST段压低） 负荷试验：诱发缺血，持续2分钟 动态：,心 绞 痛,心绞痛发作时心电图,变异型心绞痛图,变异型心绞痛图,返前,心 绞 痛,相关检查,心电图 冠状动脉造影：金标准 放射性核素 其他,心 绞 痛,治疗要点,原则： 改善冠脉血供 减轻心肌氧耗 目标： 缓解急性发作 预防再发作 治疗措施： 发作时 缓解期,发作时治疗： 休息：发作时立即休息 药物治疗：作用快，疗效高 常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧,心 绞 痛,缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗,心 绞 痛,避免各种诱因 积极治疗及预防危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒 劳逸适度,缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗,心 绞 痛,作用持久、联合用药 硝酸酯类：鲁南欣康 -受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽 抑制血小板聚集药物 中医中药,缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗,心 绞 痛,常见护理诊断,1疼痛 与心肌缺血、缺氧有 关 2. 知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。 3潜在并发症 ：心律失常、 心肌梗死,护 理 措 施,一、一般护理 （一）活动与休息 发作时立即停止活动，卧床休息。 （二）饮食：低脂、低盐、高维生素、易消化饮食。 （三）保持大便通畅 二、病情观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等 三、用药护理 四、心理护理 五、健康指导 1、生活指导 2、减少或避免诱因,心肌梗死,概念,病因及发病机制、病理,临床表现,诊断,治疗,心肌梗死,概念,冠脉供血急剧减少或中断 相应的心肌严重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在发病后1h内 常见死因：心律失常（室颤）,心肌梗死,病因及发病机制、病理,心肌梗死,病因及发病机制、病理,诱因,饱餐：进食 血液粘稠度增加 脂肪栓 睡觉时：血流慢血 液粘稠度增加 运动、劳累： 血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脉缺血、中断 心肌坏死 心肌细胞不可再生，心肌细胞减少 心功能下降,心肌梗死,临床表现,先兆 症状 体征,50%81.2%有前驱症状 初发型或恶化型最突出 表现： 心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变 及时处理，警惕心梗,心肌梗死,临床表现,先兆 症状 体征,疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常、休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,心肌梗死,临床表现,先兆 症状 体征,心界增大 心率增快，多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音 心尖部SM 全身表现,心肌梗死,实验室及辅助检查,心肌酶谱 血常规 血沉,心电图 心超 放射性核素,实验室检查,肌钙蛋白（cTn）I或T 起病34h增高 血清心肌酶高 CK-MB：4h 持续34d（心梗时升高最早，也是最早开始下降） ASK LDH :升高持续时间最长 血肌红蛋白 起病2h增高,12h达正常,辅助检查,心肌细胞,“小红旗”,1.病理性Q波 2.S-T段抬高呈弓背向上 3.T波倒置,心电图特征性改变,辅助检查,下 壁 心 梗,心肌梗死,诊断要点,临床表现 心电图 心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,心肌梗死,治疗护理要点,原则 早发现，早治疗 尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能 防止并发症,心肌梗死,治疗护理要点,原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期,迅速转运 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常,心肌梗死,治疗护理要点,原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期,监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他,休息 吸氧 饮食 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林,心肌梗死,治疗护理要点,原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期,监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他,哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗 心肌再灌注,心肌梗死,治疗护理要点,原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期,监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他,介入治疗 PTCA+支架 溶栓 移植,心肌梗死,治疗护理要点,原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期,监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他,室早 室速 室颤 窦缓 AVB,心肌梗死,治疗护理要点,原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期,监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵 发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕 厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。 体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。 心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。 实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬 高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。,病例讨论,完整诊断：？ 治疗原则： 1、一般治疗。 2、止痛：硝酸甘油微泵静注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。 5、极化液治疗。 Q：1、需要进一步完善的检查 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。,病例讨论,(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关 (2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关 (3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关 (4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关 （恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,病例讨论,（1）一般护理： 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静 吸氧，以4-6L/min为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱 记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂,病例讨论,（2）给药护理： 准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,病例讨论,（3）病情观察： 心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班 本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合 本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况 注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,病例讨论,（4）预防并发症： 做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导,病例讨论,谢谢聆听！,