干燥综合征 Sjgrens Syndrome,高冠民 郑州大学第一附属医院风湿免疫科,弥漫性结缔组织病 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病,为什么要有风湿科十大类疾病,为什么要有风湿科十大原因,为什么要有风湿科-病情复杂,大部分干燥综合征病人是以其他表现就诊的： 1，肌肉关节疼痛 2，无力，消瘦，发热 3，中枢神经系统病变 4，周围神经系统病变 5，肺炎，浆膜腔积液 6，肺动脉高压 7，肝炎，胰腺炎，胃肠道病变 8，肾炎、肾功能不全 9，血细胞减少 10，淋巴结肿大,考察名医的标准,名医的共同特征是掌握一定的风湿病知识，名医：一旦你了解了风湿病，你的眼界就开阔了 提高班和普及班,不了解肾脏病，你当不了医生， 不了解风湿病，你当不了好医生,肾脏治不好，命没了； 关节治不好，很难受,Sprangers, 2000,泌尿生殖病 耳病 心理问题 皮肤病 心血管病 肿瘤 内分泌病 眼病 呼吸病 消化病 脑血管病 肾病 结缔组织病,关节炎 -常常伴随我们的问题,2007-08年，17%有关节炎，2031年20%占所有致残原因的1/420% 的门诊病人,6%住院病人25%对治疗不满意 Chronic Diseases and Injuries in Canada Volume 31, no. 3, June 2011,强直性脊柱炎及感染相关的风湿病 RA和其它滑膜病变为主的疾病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛,狭义风湿病,干燥综合征是最常见的结缔组织病,. Pillemer SR, Matteson EL, Jacobsson LT, et al. Incidence of physician-diagnosed primary Sjogren syndrome in residents of Olmsed County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2001;76(6):593-599.,病人很多，来看病的很少，病人和医生的认识不足,Pavlidis et al, J Rheumatol 1998; 2, 9:5,大多数医生诊断的 50岁以上SLE实际上是SS,干燥综合征,什么是 如何诊断 如何治疗,概 念,1933年瑞典眼科医生Sjgren首先报到 是一种慢性自身免疫性外分泌腺炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。,自身免疫性上皮炎 自身免疫性外分泌腺炎,两层含义,是系统性自身免疫病， 是一种风湿性疾病（结缔组织病） 标志：自身免疫性外分泌腺炎：细胞浸润、腺体退化、坏死萎缩和上皮组织的破坏.,多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入,去根去命,为什么会得干燥综合征,免疫稳定是趋势,免疫不稳是常态,免疫医生好帮手,1. 外分泌腺炎-区别于其它风湿病的标志 2.系统性血管炎 -结缔组织病的共同病理 3.淋巴细胞增殖B-cell,T-cell- 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础决定临床特征,外分泌腺炎 -区别于其它风湿病的标志,牙不好要想到干燥综合征，牙特别好也要想到干燥综合征,典型临床表现-口干,舌干,皲裂,舌乳头萎缩,舌痛,使舌面暗红无光、光滑、唾液池干,鳄皮舌,鳄皮舌,典型临床表现-腮腺肿大,松树脸,容易发生腮腺的感染,典型临床表现-眼干,眼干涩、异物感、畏光、眼疲乏、欲哭无泪眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。,脂质层-睑板腺-脂质干眼症 浆液层-泪 腺-水性干眼症 粘液层-角膜上皮-粘液干眼症,泪液成分的变化比量更重要,泪液渗透压比shirmer实验和症状的相关性更大,泪腺,胃肠道,呼吸道声道,阴道腺体,汗腺,涎腺,胰腺,肾小管,肝内小胆管,外分泌腺炎,1. 外分泌腺炎-区别于其它风湿病的标志 2.系统性血管炎 -结缔组织病的共同病理 3.淋巴细胞增殖B-cell,T-cell- 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础决定临床特征,系统性血管炎,紫癜样皮疹 肾小球 神经系统 肺 肌肉 雷诺现象,乏力 突出 发热 低热为主，偶在活动性时呈高热抑郁 较其他CTD为多消瘦 易误诊为肿瘤和消化病,非特异性全身表现,pSS的皮肤粘膜病变,阳性率（） 紫癜 15 雷诺现象 13 结节红斑 5 口/外阴溃疡 9,SS的关节肌肉病变,关节痛/肿 75 合并RA 不少见 肌炎 6,SS的胃肠道病变,萎缩性胃炎 70 低胃酸 36 胃酸缺乏 14 小肠吸收功能低下 20 胰腺外分泌功能低下 915%,SS的肝脏和胰腺病变,肝脏慢性活动性肝炎 肝硬变 非特异性病变 胰腺炎,pSS与PBC相关性假说,80%PBC合并SS（国外） 50%PBC合并SS（国内） 至少20%的SS合并PBC,SS肾脏损害,肾小管酸中毒 31.4%周期性低钾性麻痹 20.7%肾结石，肾性软骨病，肾钙化 4.0%亚临床型 55.6%（5/9） 近端肾小管损害 15.0%肾性糖尿 0.1%氨基酸尿 15.0% 肾性尿崩 13.3% 2微球蛋白尿 85.7% 肾小球肾炎 1.3%,SS , 肾间质淋巴细胞浸润,肾结石化,SS,RTA CT 示肾结石,RTA合并肾性软骨病,SS神经系统病变,临床表现 例数 中枢神经 5 偏瘫 1 癫痫 1 偏盲 2 多发硬化样 1 精神症状 1 颅神经炎 1 周围神经 5 中枢、周围神经 3,SS肺特点,间质病变 肺纤维化 多发性肺大泡 肺动脉高压,肺间质病变合并多发性肺大泡,肺动脉高压,1. 外分泌腺炎-区别于其它风湿病的标志 2.系统性血管炎 -结缔组织病的共同病理 3.淋巴细胞增殖B-cell,T-cell- 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础决定临床特征,淋巴细胞增殖,球蛋白升高 各种自身抗体 反应性淋巴结炎 坏死性淋巴结炎 非何杰金淋巴瘤 多发性骨髓瘤,淋巴结持续肿大，雷诺证，RF阴转,实验室异常,抗核抗体阳性者占92% 类风湿因子阳性者占61% 抗SS-A抗体阳性者占57% 抗SS-B抗体阳性者占38% 血免疫球蛋白增加(90-95%) 抗-胞衬蛋白抗体阳性（52%95%）特异性为87%100%,外分泌腺受损的客观证据-腮腺造影,核素试验 唾液腺体功能异常,外分泌腺受损客观证据-同位素扫描,外分泌腺受损的客观证据 唇腺活检,唇腺病理,正常,炎症细胞浸润,外分泌腺受损的客观证据口干,腮腺流率: Stimulated Unstimulated,Vit C或糖片含化试验,外分泌腺受损的客观证据干眼症,Schirmer 试验（滤纸试验）有假阳性和假阴性， 用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前应用较多 角膜染色试验：用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高 泪膜破碎时间（BUT试验）凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性,Shirmers test,丽丝胺绿对外露结膜染色,轻度 (1级),重度(3级),2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准 I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。,III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer I 试验（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）3、泪膜破碎时间(+) ,即10 s (正常人 10 s) IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素检查（） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表2 上述项目的具体分类,1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,敏感性93%特异性95%,2012年ACR最新分类标准,具有干燥综合征相关症状和体征的病人如果能满足以下三条标准至少两条即可诊断 1.抗SSA和/或抗SSB阳性（或RF阳性和ANA滴度大于等于320） 2.唇腺活检显示灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎，每4mm2具有一个及以上的评分在1以上的淋巴细胞灶 3.眼着色评分大于等于3的角结膜炎（过去5年内没有用过含氨基葡萄糖类的眼药并未进行角膜或睑结膜的手术） 由于具有重叠的特征或者干扰检查结果，具有下列列疾病的病人应该排除在干燥综合征研究和临床试验之外：颈部和头部放射治疗史，丙肝病毒感染，获得性免疫缺陷综合征，结节病，淀粉样变病，移植物抗宿主病，IgG4相关疾病,FLS的分级：,0级：无淋巴细胞侵润 1级：轻微 2级：中度，但小于1个灶 正常：23（女）；9（男） 3级： 1个灶 4级： 2个灶灶：50或以上淋巴细胞,Gd,Gd,Gd,SICCA - Ocular Staining Pattern,Lissamine green Fluorescein (conjunctiva only) (cornea only) Grade Dots Grade Dots0 0-9 0 01 10-32 1 1-52 33-100 2 6-303 100 3 30,+1 for confluent staining +1 for pupil-area staining +1 for 1 filaments,Total Grade for three fields, ranges from 0 to 12, per eye,干燥综合征治疗三部曲,1.外部湿润替代 2.促进腺体分泌 3.激素和免疫抑制剂治疗系统症状,治疗之前的工作,诊断明确的前提下 判断活动性 评价预后 了解病人的身体状况和家庭情况,新版指南(2010)更加积极,