,1,第六十四章 下肢骨、关节损伤,大连医科大学附属二院 骨科 王鸿飞,2,第一节 髋关节后脱位,脱位机理 屈膝，髋关节屈曲内收，膝部前方受力（汽车驾驶员撞车） 分类 单纯脱位无骨折 臼后缘单骨折 臼后缘粉碎骨折 臼壁有骨折 合并头骨折,3,临床表现与诊断 外伤史，局部明显疼痛，不敢活动 典型畸形：患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形 臀部摸到股骨头，大粗隆上移明显 可有坐骨神经损伤表现,4,治疗（单纯髋脱位） 较好的麻醉（髋部肌肉强壮） 尽快复位 减少并发症 Allis（提拉法） 对有骨折的髋脱位的治疗？有争论，主张切开复位内固定,5,第二节 股骨颈骨折,解剖概要 两个角度 颈干角：股骨颈的纵轴线与股骨干纵轴线间的角度 ，正常110140，平均127（髋内翻，髋外翻） 前倾角： 矢状面上，股骨颈长轴与股骨干额状面间的角度，正常1215,6,三个血供 股圆韧带内的小凹动脉，少量供血 股骨干的滋养动脉升支，少量供血 旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。（股骨头坏死主要因素）,7,分类 按骨折线部位 股骨头下 经股骨颈 基底 按线 内收型：Pauwels角大于50 外展型：Pauwels角小于30 Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角 发病机制：外旋暴力,8,临床表现与诊断 髋部着地绊倒史，但有时仍可行走 典型畸形：患肢短缩、外旋，（老年女性多见） 局部压痛，功能受限 大转子上移 Bryant三角Nelaton线,9,治疗 非手术疗法 无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者 穿矫形鞋或皮牵引68周，3个月扶杖，6个月行走 利点：愈合较快，损伤小 弊点：卧床并发症,10,手术治疗 手术指征： 不稳定骨折 65岁以上头下型骨折 年轻人的骨折（应该有较好复位） 不愈合、头坏死、合并骨关节炎者,11,手术方法 不切开关节囊的手术 在C型臂X光机下，损伤小。 螺纹针，滑槽加压钢板,12,切开关节囊的手术 内固定： 加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨 人工关节置换术 术后处理 静卧23周，然后床上活动，6周扶双拐不负重行走 人工关节置换术后1周下地活动,13,第三节 股骨干骨折,解剖概要 人体最长、最粗的管状骨， 密度大， 愈合需要时间长， 血管位于后侧 病因与分类 直接暴力 间接暴力 上中下13骨折,14,临床表现和诊断 大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲 剧烈疼痛，髋、膝不能活动。 下13骨折注意血管损伤， 多处骨折失血性休克 治疗 非手术治疗 适应于比较稳定的骨折，软组织条件差的骨折 用骨牵引加小夹板固定,15,成人骨牵引 儿童垂直悬吊牵引（3岁以内） 伤肢绑缚于胸腹部（新生儿） 牵引时间810周,16,手术治疗 加压钢板：坚强的内固定，早期活动 带锁髓内钉：损伤较小,17,第四节 髌骨骨折,解剖概要 人体最大的籽骨 股四头肌伸膝作用的主要支点 病因与分类 肌肉拉力横骨折 直接暴力粉碎性骨折,18,临床表现和诊断 横骨折有明显的横形凹陷，两骨块可上下推动 局部压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血，膝不能完全伸直,19,治疗 无移位骨折：膝伸直位，抽血肿，加压包扎，46周 横骨折：移位超过0.5cm，手术（张力带钢丝、钢丝） 粉碎骨折：移位不重、关节面基本完整，环扎术（荷包）， 严重移位年龄大者髌骨切除,20,第五节 膝关节韧带损伤,解剖概要 两侧的稳定结构 内侧副韧带（股骨内上髁胫骨内髁） 外侧副韧带（股骨外上髁腓骨小头） 前后的稳定结构 前交叉韧带（股骨髁间凹外侧胫骨髁间嵴前） 后交叉韧带（股骨髁间凹内侧胫骨髁间嵴后）,21,损伤机制及病理 内侧副韧带损伤：膝外翻暴力 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力 前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力 后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力,22,临床表现 外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动 局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位 侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端,23,主要查体 侧方应力试验 检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝两种体位检查,24,抽屉试验：屈膝90牵拉小腿 前抽屉试验阳性前交叉韧带损伤 后抽屉试验阳性后交叉韧带损伤 轴移试验：侧卧，屈膝90，外翻应力,25,主要辅助检查 应力位平片：大于4mm有意义 关节镜检查是一项重要措施 MRI无损性检查,26,治疗 内侧副韧带损伤： 扭伤或部分断裂无须手术，外固定46周 完全断裂手术 外侧副韧带损伤 ：手术 前交叉韧带损伤 ：手术 部分断裂者缝合 完全断裂者缝合加髌韧带移植 后交叉韧带损伤 手术与否有争论,27,第六节 膝关节半月板损伤,解剖概要 股骨与胫骨关节间隙内有两个半月板，中部无血液供应 内侧“C”形，中部与内侧副韧带相连活动受限 外侧“O”形，活动度大，常为盘状，中国人损伤多见,28,半月板功能 保持膝关节的稳定性 有弹性，缓解振荡 协同膝关节运动,29,发病机制与病理： 研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。 四个因素： （踢球动作） 半屈 内收外展 挤压 旋转,30,临床表现 大多有膝关节扭伤史 膝关节剧痛、肿胀、不敢活动 急性期过后关节不稳，关节交锁 膝关节间隙压痛是重要体征,31,检查半月板损伤的几个特殊试验 膝关节过伸试验 过屈试验 研磨试验 蹲走试验 回旋挤压试验（McMurray-Fouche） 没有一个试验可单独诊断半月板损伤,32,关节镜检查 MRI：无损性，但准确性不如关节镜 治疗 急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定 确诊后：手术治疗，不主张完全切除 关节镜下手术，修补、成形、切除,33,第七节 胫骨平台骨折,解剖概要 胫骨上端两个微凹面称平台 主要是松质骨，易塌陷 病因与分类 暴力撞击，六种类型（略）,34,治疗 目的： 恢复关节面的完整性，保持关节活动度 单纯劈裂骨折： 无明显移位者，石膏托固定复位 移位明显者，切开复位内固定 凹陷骨折： 1cm手法复位石膏外固定 1cm撬骨内固定,35,第八节 胫腓骨干骨折,解剖概要 胫骨是主要承重骨，胫骨上段三棱形，下段四方形，交界处易骨折 前内侧位于皮下易形成开放性骨折，膝踝两关节是平行的 上13易损伤蝈动脉 中13骨折易形成骨筋膜室综合症 下13骨折易发生骨折的不愈合 腓骨上端骨折易损伤腓总神经,36,病因与分类 直接暴力：两骨折在同一水平（横、粉碎） 间接暴力：腓骨骨折面高于胫骨骨折面（长斜、螺旋）,37,临床表现和诊断 畸形显著（成角、重叠），局部疼痛、肿胀 腓总神经损伤 骨筋膜室综合症,38,治疗 主要目的是 恢复小腿的长度 恢复胫骨上下关节面的平行关系对线 矫正成角和旋转畸形 稳定骨折（横、短斜） 手法复位，小夹板或石膏固定 不稳定骨折（长斜、螺旋）： 骨牵引小夹板，6周后改支架或石膏 手术治疗,39,第九节 踝部骨折,解剖概要 踝关节构成 由胫骨远端 腓骨远端 距骨体 距骨体前宽后窄，跖屈位容易损伤,40,病因与分类 间接暴力引起（分类略）,41,临床表现和诊断 局部肿胀明显，瘀斑 内翻或外翻畸形，压痛 治疗 保持踝关节的完整性，纠正下胫腓关节分离 单踝骨折 无移位和无胫腓下关节分离者，矫正位石膏外固定 有移位和有胫腓下关节分离者，手术,42,双踝骨折（型）： 切开复位内固定（螺钉） 三踝骨折（型）： 切开复位内固定（螺钉+钢板） 后踝骨片13或14,43,第十节 踝部扭伤,解剖概要 维持稳定的三组韧带 下胫腓韧带（踝穴稳定） 内侧副韧带（三角韧带）最坚强的韧带 外侧副韧带（较薄弱，踝关节内翻受损） 距腓前韧带 跟腓韧带 距腓后韧带,44,病因：路不平行走，跖屈、内翻位受伤,45,临床表现与诊断 扭伤史，跛行，外踝前下方疼痛、肿胀、淤斑，内翻时痛加重 部分撕裂：内翻角度不增加但剧痛 完全撕裂：内翻角度明显增加,46,治疗 急性损伤后立即冷敷，减轻肿胀及出血 韧带部分损伤：矫正位橡皮膏粘贴固定或石膏固定 韧带完全断裂：矫正位石膏固定 关节内有骨片：手术 反复扭伤：高帮鞋、矫形鞋、注射药物或手术,47,第十一节 跟腱断裂,解剖概要 跟腱由腓肠肌、比目鱼肌、跖肌合并而成 病因与分类 直接暴力：跟腱挫伤（切割伤、铁屑、铁锨） 间接暴力：（小腿突然收缩） 肌肉与肌腱交界处和肌腱中央为撕裂乱麻状，跟骨附着处呈横形断裂,48,临床表现与诊断 听到响声后疼痛无力，断裂处可摸到空隙 不一定丧失跖屈功能（趾肌腱、胫后肌腱代偿） 治疗 部分断裂：小腿管形石膏踝跖屈位46周 完全断裂：早期缝合（十字交叉），管形石膏膝屈位和踝跖屈位46周,49,第十二节 跟骨骨折,解剖概要 跟骨结节关节角40（跟骨结节与后关节突连线前后关节突的连线）,50,病因与分类 垂直暴力 （分类略） 临床表现与诊断 后跟疼痛，肿胀、淤斑， 足底扁平，增宽 外翻畸形,51,治疗 目的 恢复距下关节的对位关系 恢复跟骨结节关节角 维持正常的足弓 不涉及踞骨下关节：石膏固定46周 涉及距骨下关节：无移位石膏固定 有移位复位固定，粉碎骨折有争论 跟骨结节鸟嘴状骨折：切开复位内固定,52,