,胃癌,宜宾市第一人民医院普外科尹春梅 2017-01-11,小肠疾病病人的护理,目 录,一、解剖和生理概要,解剖生理概要,小肠 包括十二指肠、空肠、回肠 全长约3-5m空肠与回肠 小肠上2/5段称空肠，下3/5段称回肠 通过扇形的小肠系膜固定于腹后壁,生理概要,分泌 分泌含多种消化酶的碱性肠液 分泌多种胃肠激素 吸收 10m2的吸收面积,成人每天经小肠重吸收的液体量约8000ml,小肠生理：消化与吸收食物的主要部位,肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道。,肠梗阻,二、肠梗阻,1.按发病 原因 分类,机械性肠梗阻：肠腔堵塞 、肠壁病变 、 肠管受压,动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性两类神经反射/毒素刺激肌肉功能紊乱肠蠕动消失/痉挛,血运性肠梗阻：肠管血液循环障碍肠麻痹，失去蠕动功能,病因与分类,2.根据肠壁血运有无障碍分类,单纯性肠梗阻：仅内容物不能通过,绞窄性肠梗阻：伴有肠壁血运障碍的肠梗阻,病因与分类,高位肠梗阻：空肠上段,低位肠梗阻：回肠末端与结肠,完全性肠梗阻：闭袢性肠梗阻发生肠扭 转致病变肠袢两端完全阻塞,不完全性肠梗阻,慢性肠梗阻,急性肠梗阻,3.按梗阻的部位,4.按梗阻的程度,5.按梗阻发展快慢,病因与分类,病理生理, 临床表现,腹痛,单纯性机械性肠梗阻：阵发性剧烈绞痛,绞窄性肠梗阻：持续性伴阵发加重，疼痛剧烈,麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛,呕吐,梗阻早期：为反射性的，呕吐物为食物或胃液,高位肠梗阻：早期发生呕吐且频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁,低位肠梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物为带臭味的粪样物,绞窄性梗阻：呕吐物可呈棕褐色或血性,闭袢型肠梗阻：突发性腹部持续绞痛伴阵发加剧,麻痹性梗阻：呕吐呈溢出性,腹胀,腹胀程度与梗阻部位有关,高位肠梗阻：腹胀不明显,麻痹性肠梗阻：全腹膨胀显著，但不伴有肠型。,闭袢型肠梗阻：腹胀多不对称，叩诊鼓音,低位肠梗阻：全腹膨胀，常伴有肠型。,排便排气停止,早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出,绞窄性肠梗阻（肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成）可自肛门排出血性液体或果酱样便,完全性肠梗阻：多不再排便排气,不完全性肠梗阻：多次少量排便排气,辅助检查,1、实验室检查 Hb、RBC压积和尿比重升高 WBC计数和中性粒细胞比例升高 血气分析、血清电解质出现异常结果：晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低K。 呕吐物和粪便可有大量红细胞或潜血试验阳性,/2、X线检查 （对诊断肠梗阻有很大价值）可见多个气液平面及胀气肠襻肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠襻,处理原则,解除梗阻，纠正全身性生理紊乱 1.基础治疗 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 防治感染,(2)手术治疗,原则：非手术治疗不能缓解的病人，及时手术解除梗阻 单纯性小肠梗阻，直接解除梗阻的原因，如粘连松解、切除狭窄肠段等 对于已坏死的肠段应切除并行吻合术 肠扭转及肠套叠患者行肠扭转或套叠复位术 肠造口术,护理评估,1.术前评估(1)健康史(2)身体状况 局部（腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便状况，有无腹膜刺激征及其范围） 全身（脱水程度，是否休克和中毒） 辅助检查（实验室检查、X线检查）(3)心理-社会状况,2.术后评估 术中情况 术后情况 神志、生命体征及切口情况 腹腔引流情况 有无发生肠粘连、腹腔内感染或肠瘘等并发症,常见护理诊断/问题,1.急性疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 2.体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关 3.潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘 4.腹胀：与肠梗阻肠腔积液、积气有关； 5.体温升高：与肠腔内细菌繁殖有关 6.焦虑：与患者身体严重不适，疲劳，对检查及治疗不了解有关,护理目标,1.病人腹痛程度减轻 2.病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量 3.病人未发生并发症或并发症得以及时发现和处理,护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理 1.缓解疼痛、腹胀 (2)安置体位：低半卧位 (3) 应用解痉剂 (4)按摩或针刺疗法,2.维持体液与营养平衡 (1) 补液 补充液体的量与种类取决于病情 (2)饮食与营养支持 禁食，给予胃肠外营养 梗阻解除后逐步恢复饮食,3.呕吐护理 呕吐时坐起或头偏向一侧 呕吐后给予漱口 观察和记录呕吐物颜色、性状和量,4.严密观察，及早发现绞窄性肠梗阻 实验室检查和X线检查有异常表现 早期出现休克，抗休克治疗无效 经积极非手术治疗而症状体征未见明显改善,5.术前准备 慢性不完全性肠梗阻需作肠切除手术者应按要求作肠道准备 急诊手术者紧急做好备皮、配血、输液等术前准备,（二）肠梗阻的术后护理,1.体位 全麻清醒后给予半卧位 2.饮食 术后暂禁食、静脉补液，肠蠕动恢复后可逐步过渡恢复饮食,3.术后并发症的观察和护理 1) 肠梗阻 术后早期活动 密切观察有无肠梗阻症状和体征,2)腹腔内感染及肠瘘 术后加强腹腔引流管的护理 观察有否感染的发生 感染者给予全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压引流，必要时再次手术处理,健康教育 1)饮食指导 ：营养丰富易吸收、忌辛辣食物，反复肠粘连病人少食粗纤维食物；避免暴饮暴食 2)保持排便通畅 3)注意个人卫生 4)适量锻炼 5)自我监测 若有肠梗阻症状，及时就诊,三、肠瘘,病因,1.先天性：脐瘘 2.后天性：占95% (1)腹部手术损伤：占绝大多数，误伤、吻合不良、异物遗留 (2)腹部创伤 (3)腹腔或肠道感染：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等 (4)腹腔内脏器或肠道的恶性病变 3.治疗性：人工造瘘,1.按肠腔是否与体表相通 肠外瘘：管状瘘、唇状瘘 肠内瘘：胆囊-横结肠、膀胱-直肠、阴道-直肠、空肠-空肠 2.按肠道连续性是否存在 侧瘘 端瘘：多为治疗性,分类,3.按肠瘘的日排出量（500mL为界） 高流量瘘：每日消化液排量在500ml以上 低流量瘘：每日消化液排量在500ml以内 4.按瘘管所在的部位 高位瘘：空肠Treitz韧带100cm以内 低位瘘：Treitz韧带100cm以远的空肠下段、回肠、结肠,三、病理生理,特点：高位生理紊乱重、低位感染重。 1.水、电解质及酸碱失衡 2.营养不良 3.消化液腐蚀及感染 高位肠瘘以水、电解质紊乱及营养丢失较严重 低位肠瘘以继发性感染更为明显,四、临床表现,1.腹膜炎期创伤或术后 35天 局部表现 肠内容物外漏，对周围组织器官强烈刺激 瘘口排出物，性状与瘘管位置有关,高位肠瘘：含大量胆汁、胰液，蛋花样、刺激性强 低位肠瘘：含粪渣，有臭气,全身表现 体温升高，水电解质失衡 严重者休克、脓毒症、多器官功能障碍,2.腹腔内脓肿期瘘形成后710日 恶心呕吐、腹泻、里急后重等 瘘口排大量的脓性液体甚至脓血性液体 3.瘘管形成期 瘘管局部刺激症状 4.瘘管闭合 瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合,辅助检查,1.实验室检查 Hb、RBC下降 WBC和中性粒细胞升高 Na、K浓度降低 血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降 肝酶谱及胆红素值升高,2.特殊检查 口服染料亚甲蓝或药用炭适用于肠外瘘形成初期 瘘管组织活检及病理学检查可明确结核、肿瘤等病变 3.影像学检查 B超及CT：助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变 瘘管造影：助于明确瘘的部位、长度、走向、大小,处理原则,纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。 1.非手术治疗 输液及营养支持 控制感染 药物治疗：生长抑素、生长激素 经皮穿刺置管引流 封堵处理,2.手术治疗 早期腹腔引流术：肠瘘后，腹膜炎症状明显，有局限性腹腔脓肿或瘘管形成早期经皮穿刺专管引流困难者 瘘口造口术：瘘口大、腹腔污染严重、不能耐受一次性彻底手术者 肠段部分切除吻合术 肠瘘局部楔形切除缝合术,护理诊断/问题,1.体液不足 与禁食、肠液大量外漏有关 2.体温过高 与腹腔感染有关 3.营养失调 低于机体需要量 与肠液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗状态有关 4.皮肤完整性受损 与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关 5.潜在并发症 出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻,护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理 1）维持体液平衡 补充液体和电解质 根据病情及时调整液体与电解质的种类与量,2）控制感染-体位：低半卧位-应用抗生素3) 负压引流的护理 调节负压（1020kPa，即75150mmHg） 保持通畅 调节灌洗液的量及速度：每日冲洗量为20004000ml，4060滴/分，3040 观察和记录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。,4）营养支持 发病初期禁食，全胃肠外营养 随着病情的好转，逐渐恢复肠内营养,5）瘘口周围皮肤护理 及时清除溢出的肠液，保持皮肤清洁干燥 用复方氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜保护皮肤 若发生糜烂，可采取红外线或超短波等进行理疗,6）瘘口堵塞护理 外堵法：注意外堵物是否合适，肠液有无继续外漏，病人有无主诉疼痛不适，瘘口周围组织有无红肿及生命体征变化。 内堵法：观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，堵片位置是否合适，肠液外溢的量。若溢液量大，注意堵片位置有无移动，必要时更换堵片。,7）心理护理 8）术前准备 肠道准备：术前3天进少渣半流质，并口服肠道不吸收抗生素；术前2天进无渣流质，术前1天禁食。术前3日用生理盐水灌洗瘘口及旷置肠袢的，术日晨清洁灌肠（从肛门及瘘口两个进路） 皮肤准备：使瘘口周围皮肤保持干燥。 保持口腔卫生,（二）术后护理,1.饮食（禁食46日） 2.引流管护理 应妥善固定 严格无菌技术操作 保持各管道引流通畅 及时调整负压吸引压力 观察并记录各引流液的颜色、性状和量,3.术后并发症的观察与护理 1) 术后出血原因：术中止血不彻底创面感染侵蚀血管负压吸引压力过大，损伤肠粘膜 严密观察出血征象，若发生，采取积极止血处理,2) 腹腔感染 术前充分肠道准备 术后加强营养 加强各种引流管的护理 全身抗菌素 加强病情观察及早发现及早处理,3) 粘连性肠梗阻 早期活动 观察有无肠梗阻症状 若发生，按医嘱给予相应的处理,九、健康教育 （一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。 （二）鼓励和指导病人早期活动。 （三）定期门诊随访。,感谢聆听,