常见急危重症的 快速识别要点与处理技巧,自贡市第三人民医院2016年9月,一、常见急危重症疾病 二、患者病情按轻重缓急分为五类 三、急危重症的快速识别要点生命“八征” 四、急危重症的处理技巧 五、常见危重疾病抢救技能新知识,一、常见急危重症疾病,1、呼吸心跳骤停； 2、气道梗阻；3、致命性快速心律失常；4、心动过缓性心律失常；5、急性心肌梗塞；6、急性心力衰竭；7、高血压危象、高热危象；,8、咯血； 9、急性肺梗塞； 10、致命性哮踹； 11、急性脑卒中； 12、癫痫持续状态； 13、急性上消化道出血；,14、全身过敏反应； 15、低血糖症； 16、糖尿病酮症酸中毒； 17、高血钾； 18、急性有机磷中毒； 19、休克； 20、致命性外伤。,二、患者病情按轻重缓急分为五类,生命垂危患者,( fatal patient ),有生命危险急症者,有生命危险急症者,( critical patient ),暂无生命危险急症者,( acute patient ),(emergency patient),非急诊患者,普通急诊患者,(non-emergency patient),可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,30分钟至1小时予急诊处理,30分钟内急诊检查及急诊处理,510分钟内接受病情评估和急救措施,刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,三、急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,血 压 BP blood pressure,生命八大征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 Ppulse,1、体温（T）： 正常值为 36 -37； 体温超过 37.2称为发热，低于35称为低体温 以口腔温度为标准：低热37.3-38；中等度热38.1-39；高热39.1-41；超高热41。实验证明，体温42时蛋白质可变性；体温50时，数分钟后所有细胞均死亡。,急诊处理：（1）高热及时降温，特别是超高热病人。如：中暑所致高热 (热射病、日射病、热痉挛、热衰竭)，小儿发热。体温降至38.5 是治疗超高热危象的关键。（2）低体温。早产儿；新生儿硬肿症；冬天溺水病人。保暖，不能局部，而是全身。,2、脉搏、心率（P）：正常值： 60-100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。心动过速：成人脉率100次/分；心动过缓：成人脉率60次/分。处理对策（1）心跳骤停，立即行心肺复苏术,（2）室颤,室颤在几分钟后即可转为停搏,除颤成功的可能性随时间的推移而下降 。 - 每延误一分钟复苏成功率下降7-10% - 10-12分钟再行除颤,生存的可能性为0。 处理对策：心脏按压及除颤远比使用药物和其他操作来得重要,Ventricular fibrillation 室颤,（3）心动过缓,处理对策 成人脉率 50次/分 （1）药物治疗：阿托品1mg静脉推 注； （2）安起搏器； （3）心脏按压。,3、呼吸（R）：正常成人16-20次/分、平稳；年龄越小，呼吸频率越快，新生儿约44次/分；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸过速：呼吸频率24次/分；呼吸过缓：呼吸频率12次/分。,紧急处理：呼吸骤停、呼吸困难 张力性气胸 案例1：抢救恢复 案例2：抢救无效死亡 对策（1）去除病因；吸痰，胸前穿刺，镇静 （2） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧（3）辅助通气温馨提示：知识要活用,4、血压（BP）：正常成人安静状态收缩压 ： 90-139mmHg，舒张压60-89 mmHg；高血压：18岁以上成年人收缩压140 mmHg或舒张压 90mmHg；低血压：血压90/60mmHg。,高血压危象,血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。 高血压严重升高但不伴靶器官损害。当血压到达200/140-150mmHg,即使没有并发症也要视为高血压急症。,处理对策,（1）高血压脑病和主动脉夹层:紧急降压。一般情况下先将血压下降25%左右为好，将血压先保持在160/100 mmHg。首选硝普钠(扩张动、静脉平滑肌，不影响心肌收缩，避光）。 （2） 嗜铬细胞瘤 首选酚妥拉明（对抗分泌的儿茶酚胺），待收缩压降至180mmHg，舒张压降至110mmHg后逐渐减量。,（3）急性脑血管病：小心降压，不宜急剧降压。 脑出血者仅收缩压超过200mmHg时才降压治疗，一般下降不低于160/100mmHg为宜。 脑梗死，一般不宜降压治疗，除非血压非常高，如舒张压130mmHg，且把血压降至180/100mmHg为好。 （血压升高是因颅内压增高，机体为了保 证脑供血的自我调节） 提醒：甘露醇使用的时机,（4）妊娠子痫：用硫酸镁(扩张小动脉，阻止神经肌肉的传导而防止抽搐）以及肼苯哒嗪等。若肼苯哒嗪无效，可试用硝普钠、拉贝洛尔。慎用降压药：二氮嗪、钙拮抗剂。 避免使用的药物：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂。,休克：分为低血容量、感染性、心源性、过敏性、神经源性休克。,诊 断 精神状态改变、皮肤湿冷； 收缩压下降（100次/分；不要过于依赖血压低来判断病人是休克（案 例）,宝贝儿，你是男的，别臭美,休克指数 休克指数脉搏/收缩压，表示血容量正常 0.5为正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,主要处理对策：头高20-30，下肢抬高10-20，保暖，但切忌局部加温。 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 遵医嘱用药（过敏性休克用肾上腺素，心衰病人强心利尿）,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八大征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 Uurine,瞳 孔 A apple of ones eye,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流。如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。临床医务人员掌握不好！,神志（意识）的观察,（一）、轻度意识障碍 （1）.意识模糊 （2）.嗜睡状态：意识轻度障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不缩小。但注意力不集中，如不继续对答，很快又可入睡。思维内容开始减少。反射都正常。,（二）、中度意识障碍 （1）.混浊状态 （2）.谵妄状态 （3）.昏睡状态：意识障碍较重，对外界刺激应答反应减弱，有时发出含混不清的、无目的的喊叫。处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。,（三）、昏迷浅昏迷：不能被叫醒。意识活动与精神活动消失，对较强的疼痛刺激（如按压眶上神经），可出现表情或运动反应。深昏迷：对任何强烈刺激均无反应。（案 例）,处理对策：先要排除糖尿病非酮症酸中毒、低血糖昏迷（案例） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,6、瞳孔（A）：正常情况下位置居中，对光反应灵敏。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。（临床工作中医务人员忽视瞳孔观察）,观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否居中、对光反应是否灵敏、边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。,除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况： 双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品中毒及濒死状态等； 一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等； 双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等。,7、尿量（U）：（肾功能衰竭）正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。处理对策（1）纠正休克；（2）解除梗阻；（3）治疗肾脏疾病。,8、皮肤黏膜（S）：,1、皮 肤:评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。今天重点讲：,苍白：皮肤黏膜苍白，四肢湿冷常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。,发绀：呼吸衰竭。皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。,发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病。,黄疸：肝功能衰竭。皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于重症肝炎、胆道阻塞等疾病。,2、湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时（如休克、低血糖、精神高度紧张时）交感神经兴奋，汗液异常分泌。,四、急危重症的处理技巧,1、最重要的专业思路对有生命危险的急症者，处理思路： 判断、但暂不诊断（窒息及呼吸困难、大出血与休克、心悸、昏迷、正在发生的死亡） 对症、但暂不对因（如：高热惊厥，应该先止惊后退热） 救命、但暂不治病（如：感染性休克，应该先纠正休克再控制感染）所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,五、常见危重疾病抢救技能新知识,1、吸痰技术 （1）气道湿化：生理盐水做湿化，由于蒸发大，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。有文献报到：1.25碳酸氢钠气道冲洗法是保证气道湿化及预防肺部感染较为可靠的措施。,（2）气道痉挛高敏的病人，可于吸痰前用1的利多卡因少量滴入，或给予组胺拮抗剂如扑尔敏,2、新版徒手心肺复苏术,2015（更新）：评估患者意识后同时评估呼吸和脉搏（10秒内）2010（旧）：评估患者意识后再分别评估呼吸和脉搏理由：减少延迟，快速、有效、同步的检查和启动ERS，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法,体征评估从“3步”变“2步,“尽早”,2015（更新）：立即取得 AED 时，应尽快除颤；若不能立刻取得 AED，在获取及准备过程中开始CPR。 2010（旧）：在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。 理由：提高复苏效率及质量，增加存活率,先按、先电进一步明确,“尽早”,2015（更新）：按压频率100 - 120 次 / 分钟；深度 56 厘米2010（旧）：频率 100 次 / 分；深度 5 厘米理由：有效按压，提高存活率，减少并发症,不能“拼命”按压！,“高质量”,在规范中发展！在责任中完善！在观念中改变！急救医学专业学科建设：,谢谢大家！,