1,项春萍2015-10-08,PICC维护及并发症处理,2015年急诊护理第三季度安全会议学习资料,2,Picc基础知识,Picc导管的维护,Picc换药流程,Picc常见并发症,picc院外护理,3,基础知识,Picc定义,导管的特征,应用指征,技术优势,4,Picc全称：Peripherally inserted central catheter外周静脉置入中心静脉导管Picc定义：由外周静脉（上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部额静脉、耳后静脉等）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书）,5,巴德导管,6,BD导管,7,导管末端,上腔静脉,锁骨下静脉,8,Picc的应用指征,适应症 禁忌症须长期静脉输液的病人 肘部静脉血管条件差 化疗 穿刺部位有感染或损伤胃肠外营养（PN） 乳腺癌术后患侧臂静脉刺激外周静脉通路 有血栓史和血管手家庭病床的病人 术史的血管早产儿,9,导管维护,10,维护内容,更换敷料、保持清洁,更换肝素帽、保证导管正压封管,冲洗导管、保持导管通畅,11,使用 10ml以上 注射器,建议 使用20ml 注射器,警 告,12,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药前后 或输注血液或血制品以及输注TPN、PPN、甘露醇,13,冲 洗 导 管,操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,14,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,15,冲 洗 导 管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,16,脉冲与直冲比较,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,17,维 护 要 点,封管的正确步骤：S A S HS 生理盐水 A 药物 注射 S 生理盐水 H肝素溶液,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,18,更 换 肝 素 帽,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,19,更 换 肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处,20,输液接头的种类,21,预防接头处感染的技巧,更换肝素帽或正压接头时，需用酒精棉片包裹导管接口处反复拧擦15次以上，以达到彻底消毒导管接头的目的。,22,更换敷料的目的和频率,目的：预防感染频率: 穿刺后宜用棉质贴膜并加压包扎,24小时后更换; 透明贴膜每周一次； 贴膜有潮湿、翘起、污染随时更换; 黄梅季节、夏季出汗,宜选择高潮气通透性透明贴膜（如IV3000）、棉质贴膜（需隔日更换）。,23,24,观察局部情况,皮肤:红,肿,渗出物,水泡等其他皮肤反应. 患者主诉:痛,痒等. 导管:脱出（刻度）,折叠,破裂等.,25,导管移入体内 导管脱出与皮疹,皮肤消毒剂的选择,2%葡萄糖酸氯己定 2% 碘酊,用酒精脱碘 10% 碘伏,含1%有效碘 75% 酒精 所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作 新生儿不建议使用2%葡萄糖酸氯己定消毒皮肤, 但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒, 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂,皮肤消毒的要求,周围皮肤用酒精清洁,但不要用酒精消毒导管； 清除皮肤和导管上所有分泌物和胶布痕迹； 用碘伏以导管置入点为中心,螺旋式向外消毒三遍; picc消毒范围：15*15cm原则：消毒范围尽可能大,大于透明敷料的大小,消毒时,尽可能使用机械摩擦力 必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料； 更换敷料时需佩戴手套。,28,消毒的技巧,碘伏消毒时在穿刺点停留2秒钟，再行螺旋式消毒，目的是为了更好的消毒穿刺点,29,目的：预防感染频率： 每7天一次,包括(思乐扣） 敷料卷边、松动或潮湿时随时更换 对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换,更 换 敷 料,30,敷料卷边、潮湿,31,更换原则： 更换敷料必须严格无菌操作技术 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,固定敷料的选择,伤口敷料透明敷料,有关导管滑脱的问题:导管的固定,导管固定翼装置无菌胶带,必须是无菌的 胶带绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.,定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测,CVC/PICC敷料更换现状,用物准备费时，费力 护士操作不规范 不能提供严格的无菌屏障,相当多的医院, 每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备. 部分医院, 特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包,Tegaderm 中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人的安全,解决方案,75%酒精棉棒: 方便清除污迹/血迹/胶带残胶痕迹1%有效碘碘棒的浓度: 采用国际标准,例如美国及英国CDC/INS规范, 消毒更快速,棉棒设计: 扁平大头设计，方便使用，充分摩擦局部皮肤，发挥消毒剂作用，可以合理利用资源,避免浪费; 长柄设计，避免操作时无意中对无菌区的破坏; 3根单包装, 流程标准化；,无菌无粉一次性乳胶手套:提供严格的无菌技术,无粉可以避免操作过程中对穿刺部位的污染导致静脉炎,戴无菌手套,提供TegadermHP: 减少敷料的不必要的更换次数免缝胶带: 安全可靠地固定导管, 灭菌消毒的胶带符合INS静脉输液操作标准,75%酒精棉片: 擦拭肝素帽或其他导管接头,预防感染小方纱: 包裹肝素帽以免受污染,酒精棉片消毒肝素帽,更换敷料流程图,41,更换敷料操作流程,撕除旧敷料后, 快速手消毒剂洗手,打开无菌换药包,酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹/污渍/胶布痕迹,42,更换敷料操作流程,碘伏棉棒消毒皮肤2遍以上,直径15cm以上,待干,更换敷料操作流程,快速手消毒剂洗手,戴无菌手套,更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固定翼或接头处,使用敷贴的注意事项,导管贴膜固定,消毒肝素帽,47,导管固定贴膜固定,48,错在哪里,？,图1 图2,49,维护注意事项（一）,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将体外导管部分人为地移入体内 禁止连接器重复使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂（耐高压导管除外） 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,四禁三不,50,维护注意事项（二）,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,51,PICC术后常见并发症,局部渗血、血肿 空气栓塞 静脉炎 导管断裂与破裂 导管堵塞 导管相关性感染 导管移位 局部皮疹 局部肉芽组织增生,52,PICC术后常见并发症局部渗血,局部渗血的分度 0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,53,渗血,处理： 穿刺后24小时避免过度活动； 安装完毕后于穿刺点加压止血； 有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料； 必要时给予止血剂。,54,空气栓塞,原因:未及时上肝素帽 ，空气进入血液系统，空气意外注入。 表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡 处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征,55,静脉炎分类（按发生分类）：,机械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎,56,PICC术后常见并发症静脉炎,静脉炎分度： 0：没有症状 ：输液部位发红，有或不伴疼痛 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出,57,定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。,1、机械性静脉炎,58,机械性静脉炎,处理： 在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟， 连续2-3天。 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要恒温） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管,59,机械性静脉炎,预防： 穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中保持与病人的良好交流 穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔，尽量匀速 穿刺后常做握拳动作,60,、化学性静脉炎,原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置 预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用 处理：通知医生；拔管,61,3、血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓） 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。 处理：通知医生，静脉造影；尿激酶溶栓；拨管（医嘱）,62,4、细菌性静脉炎,原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管,63,5、拔针后静脉炎,原因: 1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染 预防： 1.选择导管柔软的留置产品 2.避免在关节部位穿刺 3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水 4.老年人特别要注意伤口防护,64,导管断裂或破损 原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；送导管时镊子损伤导管,