第七章 疼痛患者的护理,学习目标,掌握:疼痛、内脏痛的概念,疼痛的护理原则及 措施 熟悉:影响疼痛的因素，常见的疼痛评估工具 了解:疼痛的分类,疼痛发生的原因和发病机制,第一节 疼痛概述,概念及分类 原因及发生机制 影响疼痛的因素 疼痛对疾病和个体的影响,疼痛是临床中最普遍、最重要的征象和症状。是有害因素侵袭机体的一个信号，它常与疾病的发生、发展、转归有着极为密切的联系,是诊断和鉴别疾病的重要指标之一。,第一节 疼痛概述,一、疼痛的概念,疼痛(pain)：是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。 补充:对于无交流能力的个体,决不能否认其存在疼痛的体验,需要适当的措施来缓解疼痛。,疼痛是人体对有害刺激的一种保护性防御反应，具有保护和防御功能。,疼痛有双重含义: 痛感觉和痛反应痛感觉:是一种意识现象,是个体的主观知觉体验 痛反应:是机体对疼痛刺激所产生的一系列生理病理变化和心理变化。,一、疼痛的概念,疼痛的分类,按疼痛病程分 急性痛： 突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短。 慢性痛： 疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复性的特点。,疼痛的分类,按疼痛程度分 微痛：似痛非痛，常无其他感觉复合出现。 轻痛：程度轻微，范围局限，个体能正常生活，睡眠不受干扰。 甚痛：程度明显、较重,合并痛反应,睡眠受干扰。 剧痛：程度剧烈,痛反应剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位。,疼痛的分类,按疼痛性质分 钝痛：酸痛、胀痛、闷痛、紧箍痛 等。 锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛等。 其他：如跳痛、反跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。,疼痛的分类,按疼痛起始部位及传导途径分 皮肤痛：疼痛刺激来自体表。 躯体痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。 内脏痛：是因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、缺血、缺氧以及化学性刺激等引起。,疼痛的分类,按疼痛起始部位及传导途径分 牵涉痛：即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位也发生痛感。 假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛。 神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈的灼痛和酸痛。,牵涉痛：,患者往往觉得痛的部位不在病变的局部，而在体表的某一特定区域的皮肤，如右图所示。牵涉痛产生的原因，具有一定的解剖关系，它们都受同一脊髓节段的后根神经支配，即患病内脏的传入N纤维和被牵涉的皮肤部位的传入N纤维由同后跟进入脊髓。来自内脏的疼痛可以扩散到正常情况下只传导来自皮肤的疼痛感觉的某些N中去，致使痛觉好像来自皮肤自身。,疼痛的分类,按部位分 最常见的有:头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、关节痛、肌肉痛等。,疼痛的分类,按系统分 神经系统疼痛 血液系统疼痛 消化系统疼痛 泌尿系统疼痛 免疫系统疼痛,心血管系统疼痛 呼吸系统疼痛 内分泌系统疼痛 运动系统疼痛 心理性疼痛,二、疼痛的原因及发生机制,疼痛的原因 温度刺激：烫伤、冻伤 化学刺激：酸、碱、组胺、5-羟色胺、缓激肽 物理损伤：割、刺、压、拉 病理改变：缺血、缺氧、炎症、牵拉、痉挛 心理因素：愤怒、悲伤、恐惧、紧张,二、疼痛的原因及发生机制,三、影响疼痛的因素,客观因素：年龄、文化修养、环境、社会支持、 行为作用 主观因素：以往的经历、注意力、情绪、对疼痛的态度、个人素质,1420,（一）客观因素,年龄：痛觉的阈值与年龄成正比 信仰与文化：勇敢、忍耐、坚韧 环境变化与社会支持：和谐、温暖、爱 行为作用：睡眠、娱乐、运动 医源性因素 治疗和护理操作 护理人员:如护士掌握疼痛相关的知识、技巧及其工作经验等,1421,（二）主观因素,过去的经验：一朝被蛇咬十年怕井绳 注意力：集中与分散 情绪因素：积极与消极、愉快与悲哀 对疼痛的态度：对疼痛的认知、听天由命 个人素质：性格、气质、神经质（暗示）,四、疼痛对个体的影响,精神心理方面的改变 抑郁 焦虑 愤怒 恐惧,四、疼痛对个体的影响,生理反应呼吸系统循环系统消化系统内分泌系统凝血机制其他,血压升高 心率增快 呼吸频率增快 神经内分泌及代谢反应如:儿茶酚胺分泌增加、血糖上升等 生化反应如：激素、酶类和代谢系统的生化紊乱等,四、疼痛对个体的影响,行为反应 语言反应 疼痛的语言表述是患者对疼痛最为可靠的反映。 躯体反应 整体行为和局部反应,第二节 疼痛的护理,疼痛的护理评估 疼痛的护理原则 疼痛的护理措施,一、疼痛的护理评估,（一）评估的内容 （二）评估的方法 （三）评估的操作流程 （四）评估的记录,（一）评估的内容,对疼痛的评估应采用综合性评估 除患者的一般情况（性别、年龄、职业、诊断、病情等）和体格检查外，还应评估疼痛病史、社会心理因素、医疗史及镇痛效果等。,1.疼痛病史,疼痛的部位、发作的方式、程度、性质、伴随症状、开始时间和持续时间等; 患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性; 疼痛发生时的表达方式; 引起或加重疼痛的因素; 其他伴随症状。,1.疼痛病史,目前处理和疗效情况; 目前的功能水平; 目前确知的应激源; 既往的镇痛治疗及减轻疼痛的方法等。,2.社会心理因素,家属和他人的支持情况； 镇痛药物使用不当或滥用的危险因素； 包括:患者自身因素和环境、社会因素 精神病史和精神状态； 镇痛不足的危险因素等。,3.医疗史,目前和既往的疾病史和治疗史; 药物滥用史; 其他重大疾病及状况，既往所患的慢性疼痛情况等。,4.镇痛效果的评估,对疼痛程度、性质和范围的再评估; 对治疗效果和治疗引起的不良反应的评价。,4.镇痛效果的评估,对镇痛效果评估的主要依据: 患者的主诉 对镇痛效果评估还可采用: 百分比量表:从0100代表从无缓解到完全缓解 4级法:包括完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效四级,4.镇痛效果的评估,疼痛控制在什么水平会比较理想 (以010数字评分法为例) 创伤后、手术后等急性疼痛 当疼痛程度4时，护士可选择护理权限范 围内的方法止痛，并报告医生； 当疼痛程度5时，护士应报告医生，给予有效止痛药物。,4.镇痛效果的评估,疼痛控制在什么水平会比较理想 癌性疼痛患者要求应用三阶梯止痛,使患者达到夜间睡眠时、白天休息时、日间适当活动时基本无痛。,（二）评估方法,1. 交谈法 2. 观察与临床检查 3. 疼痛程度的评估,1.交谈法,询问： 疼痛的部位、牵涉痛的位置以及疼痛有无放射； 过去24h和当前、静息时和活动时的疼痛程度； 疼痛对睡眠和活动等方面的影响； 疼痛的发作时间、持续时间、过程、持续性还是间断性，加重和缓解因素及其他相关症状；,1.交谈法,询问： 已采用过的减轻疼痛的措施 目前的疗效 过去有无疼痛经历 以往疼痛的特征 既往的镇痛治疗、用药原因、持续时间、疗效和停药原因等情况。,2.观察与临床检查,观察: 患者疼痛时的生理、行为和情绪反应静止不动：四肢或外伤无目的的乱动：以分散注意力保护动作：逃避性反射规律性动作或按摩动作：按压头部、按摩腹部疼痛时发出的各种声音：呻吟、尖叫、呜咽、哭泣等。,临床检查: 疼痛的部位、局部肌肉的紧张度; 测量脉搏、呼吸、血压及动脉血气有无改变等。,3.疼痛程度的评估,疼痛的评估工具 面部表情疼痛评定法(face pain scale ，FPS) 视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS) 数字(numerical rating scale，NRS) 语言评价量表(verbal rating scale，VRS) Prince-Henry评分法 按WHO的疼痛分级标准进行评估,（1）面部表情疼痛评定法（FPS）,此法适用于3岁以上的患者，没有特定文化背景或性别要求。急性疼痛，老年人，小儿，表达能力丧失者特别适用,0: 完全无疼痛感。 1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 3: 有疼痛感,不能长时间活动。 4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 5: 疼痛剧烈无法自由活动。,44,（2）视觉模拟量表（VAS）,0无痛,10 剧痛,请患者在直线上做标记，测量无痛段至标记的距离，即为疼痛评分值。,（3）语言评价量表（VRS）,请患者按照自身的疼痛程度选择合适的文字表达。,（4）数字评价量表（NRS）,（5）Prince-Henry评分法,主要适用于：胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。,（5）Prince-Henry评分法,可分为5个等级，04分，其评分方法为： 0分:咳嗽时无疼痛。 1分:咳嗽时才有疼痛发生。 2分:安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。 3分:静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。 4分:静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。,（6）WHO的疼痛分级标准,0级：指无痛。 1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。 2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。 3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。,（三）评估的操作流程,目的：为有效控制疼痛提供依据 素质要求：端庄整洁，敏捷准确。 操作流程：护理程序相信患者的疼痛存在与患者交谈，倾听对疼痛的描述观察疼痛的伴随症状,注意事项：1.至少教会患者使用一种疼痛评价量表2.医、护、患三方使用同一种评价工具3.当评估分值4分时，护士有权按权限范围进行镇痛处置；当分值5分时，应立即报告医生，遵医嘱执行镇痛。,（三）评估的操作流程,（四）评估的记录,大致可分为两类： 护士完成的住院患者的护理记录 门诊患者完成的自我护理记录 护士在护理病历中的入院评估单、患者护理记录单及特护记录单关于疼痛的项目中记录患者的疼痛情况。,（四）评估的记录,记录内容：应突出疼痛的时间，疼痛程度、部位、性质，镇痛方法和时间，疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响等方面。,二、疼痛的护理原则,医护合作，充分发挥护士的作用 结合患者个体的情况区别对待 教会患者使用一种疼痛评估工具 对疼痛清醒患者至少每48h沟通评估1次 相信主诉 工具评估结果，与医生共同制定治疗护理计划 镇痛治疗后30min要做1次效果评估 配合应用非药物的镇痛措施，提高效果,三、疼痛的护理措施,（一）全面、正确、持续地评估患者的疼痛； （二）减少或消除引起患者疼痛的病因； （三）合理运用缓解或消除疼痛的方法； 药物止痛 患者自控镇痛泵的应用 物理止痛 针灸止痛 经皮神经电刺激疗法,1. 药物止痛,镇痛药物的分类 镇痛药物的常见给药途径 WHO所推荐的三阶梯镇痛疗法的基本原则和内容 患者自控镇痛泵的应用,（三）合理运用缓解或解除疼痛的方法,（1）镇痛药物的分类,主要分3大类 阿片类镇痛药:如吗啡、哌替啶、芬太尼等。 非阿片类镇痛药:如水杨酸类药物、苯胺类药物，非甾体抗炎药等。 其他辅助类药物:如激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等。,（2）镇痛药物的常见给药途径,给药途径以无创为主 常见给药途径: 口服给药法 经皮肤给药法 皮下注射给药法,直肠给药法 肌内注射法 静脉给药法,（3）三阶梯镇痛疗法,目的 逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛。 原则 口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、密切观察药物不良反应及宣教。,（3）三阶梯镇痛疗法,内容 第一阶梯：使用非阿片类镇痛药物，主要适用于轻度疼痛的患者。 第二阶梯：选用弱阿片类镇痛药物，主要适用于中度疼痛的患者。 第三阶梯：选用强阿片类镇痛药物，主要用于重度和剧烈癌痛的患者。,WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法,1,2,3,非阿片类,弱阿片类 1阶段,强阿片类 12阶段,最痛,无痛,给药原则： 阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化用药,可加入辅助药减少主要的用量和副作用 催眠药：地西泮 镇静药：氯丙嗪 抗抑郁药：阿米替林,