肺部炎症的MSCT表现,湖南省长沙市第三医院 张秀萍,肺部感染,肺部感染一直是威胁人类健康的主要疾病之一,20世纪 90年代感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一, 其中肺部感染高居各类感染之首。,影像检查的意义,胸部影像学图像不仅帮助我们检出或排除肺炎,也为建立病原学的鉴别诊断提供了依据,其次影像学也能辅助其他诊断方法 (穿刺活检等) 的实施,并对治疗后的观察提供了有效途径。 X 线胸片因其低辐射、 价廉、 普及率高成为肺部感染初步筛查及治疗后随访的首选方法, 而CT 检查的敏感性及特异性明显优于X 线胸片, MRI 对于肺部结构的分辨率低, 目前对肺部感染的诊断价值有限。,肺炎（pneumonia）,常见病、多发病 病因分类 感染性（最常见）、理化性、免疫和变态反应性 解剖分布分类 大叶性、小叶性、间质性 影像学能反映肺炎的有无、部位、范围、变化，判断病原体常困难,大叶性肺炎（lobar pneumonia）,细菌性肺炎中最常见的一种，多为肺炎链球菌，累及叶、多叶、段，青壮年多见 充血性期 毛细血管充血扩张、肺泡内少量浆液性渗出 红色肝样变期 肺泡充满粘稠渗出液、纤维素、红细胞 灰色肝样变期 肺泡内大量白细胞 消散期 一周后纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气,大叶性肺炎（lobar pneumonia）,临床 急、高热寒战、胸痛、铁锈痰、白细胞增高 CT 平扫 充血期 磨玻璃密度 实变期 叶、段分布致密影，充气支气管征 清散期 密度减低，斑片影，实变区充气 典型临床、 X线表现可确诊 CT检查目的 早期肺炎、不典型病例应与阻塞性肺炎鉴别,大叶性肺炎（lobar pneumonia）,大叶性肺炎（lobar pneumonia）,大叶性肺炎（消散期）,大叶性肺炎（消散期）,阻塞性肺不张,肺 不 张,肺叶不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果。 肺叶不张的共同特点：肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。 肺段不张或肺小叶不张：表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。小叶不张多表现为斑片状阴影。与肺炎不易鉴别。,支气管肺炎（bronchopneumonia）,X线表现 两肺中下野内中带，肺纹理增多、粗、模糊，斑片状致密影，可融合，密度不均 CT平扫 支气管血管束增粗，结节状、片状阴影，可融合，小叶性肺气肿为1-2cm类圆形透亮影 典型临床、X线表现可诊断 CT检查目的 迁延、反复发作者有无并发支扩,支气管肺炎（bronchopneumonia）,支气管肺炎（bronchopneumonia）,支气管肺炎（bronchopneumonia）,支气管肺炎（bronchopneumonia）,肺泡癌,肺泡癌,肺 泡 癌,炎症型：多以肺段或肺叶实变为特征，范围大的病变，平扫即可见到CT血管造影征，实变内支气管多扭曲、扩张，枯枝状改变。 肺泡细胞癌CT上6个特征性的征象 1、蜂房征 2、支气管充气征 3、磨玻璃征 4、肺段实变与血管造影征 5、弥漫分布斑片及结节影 6、动态观察病变不断增大增多 如果抗感染效果不佳，病情持续进展，需要考虑肺泡癌可能。,肺 泡 癌,肺 泡 癌,肺泡蛋白沉积症,肺泡蛋白沉着症是一种原因未明的少见疾病。其特点是肺泡内有不可溶性富磷脂蛋白沉积，临床主要表现为气短、咳嗽和咳痰。男性多于女性，任何年龄均可发病，但3050岁的中年人常见，约占病例总数的80%。呼吸功能障碍随着病情发展而加重，呼吸困难伴紫绀亦趋严重。胸部影像表现为从两侧肺门向外放散的弥散性边缘模糊细小结节阴影，常融合成片状，病灶之间有代偿性气肿或形成小透亮区。,肺泡蛋白沉积症,患者，男，43岁，体检胸透发现双肺部阴影。无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无胸痛不适，无发热盗汗。,肺泡蛋白沉积症,肺泡蛋白沉积症,肺泡蛋白沉积症,双侧对称的磨玻璃影或肺实变，伴有模糊的结节影，以肺门周围或肺下叶为主分布，一些病人可见线状间质影重叠于实变区或磨砂玻璃影上，HRCT上磨玻璃影的边缘常较锐利，似地图样。 多数病例可见细线影形成直径310mm的多边形连拱廊样纹路重叠于磨砂玻璃样密度之上，这两种影像的结合表现被描述为“碎石路”，是间隔水肿或正常小叶间隔旁肺泡腔内脂蛋白聚积的结果。 晚期PAP可形成间质纤维化。,肺泡蛋白沉积症,肺泡蛋白沉积症,肺泡蛋白沉积症,肺脓肿,肺脓肿(lung abscess)是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床特征为高热,咳嗽和咳大量脓臭痰。多发生于壮年，男多于女,自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。 急性期 壁厚，外缘模糊，内壁较光整，气液平 慢性期 壁变薄、腔变小，索条影 对早期坏死、脓肿壁及周围病变显示清楚而利于确诊，易于显示胸膜增厚、积液、脓气胸,肺脓肿,肺脓肿,肺脓肿,鉴别诊断,鉴别诊断 结核空洞常见于上叶尖后、下叶背段，常较小，壁薄，常见卫星灶、播散灶，外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。 癌性空洞壁厚、偏心、内缘不平或有瘤结节，外缘分叶、毛刺,结 核 球,癌性空洞,癌性空洞,？,世 事 难 料,鳞 癌,球形肺炎,球形肺炎,治疗10天后复查,球形肺炎,球形肺炎,炎性假瘤,炎性假瘤为一种特发的非特异性慢性增殖性炎症，影像表现类似肿瘤，但实质上是炎症，故名炎性假瘤。 影像学上病变呈球形软组织密度灶，边缘清楚，部分有不完整包膜，多为肿块压迫邻近肺组织形成的假性包膜，因包膜与病灶结合不紧，故可因邻近结构粘连牵拉而形成所谓“桃尖征”，表现为类似胸膜幕状粘连的尖角状表现。病灶密度较高而均匀，大小不等，多为2-4cm直径，病灶内偶见钙化与透亮区，其周围无炎性病灶，随访观察常长期无变化。,炎性假瘤,炎性假瘤,炎性假瘤,炎性假瘤,机化性肺炎,机化性肺炎( Organizing Pneumonia，OP) 常是肺实质的一种病理状态，不属于独立性疾病，而是由多种疾病或感染未能彻底治愈所导致的一种慢性炎症。 密度增高的实变阴影呈团块状，密度浓淡不均，渐趋增浓，边缘较直或有凹陷，示萎缩现象，可呈多边或多角状，很少分叶，CT纵隔窗示病灶轮廓呈锯齿状而非典型分叶征。病灶外围有粗长毛刺，为支气管周围炎、淋巴管炎、纤维化所致。动态观察，可有缩小趋势。,机化性肺炎,男，59岁。咳血一次，后背疼数日。 11月4号ct片,12月4号ct片,机化性肺炎,曲霉菌病 (Pulmonary aspergillosis),女，50岁，反复咳嗽、咳痰十余年，再发一月，青霉素治疗效果不佳，血象正常。 CT平扫肺窗示右肺门下靠近纵隔环形空洞，壁薄而厚度均匀，内见结节状突起，形成环形空气影，结节中间和后部密度增高,曲霉菌病 (Pulmonary aspergillosis),曲霉菌病 (Pulmonary aspergillosis),肺霉菌病多见于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂大量应用以及机体抵抗力低下 (如糖尿病以及器官移植等) 患者，由霉菌侵入肺而引起。 典型表现为空洞(腔)内球形内容物，空洞(腔)壁与内容物间可见新月状或环状透亮影，球形内容物可随体位变动而移动。,曲霉菌病 (Pulmonary aspergillosis),女，59岁，反复咳嗽咳痰2月。咳白色粘液痰，症状间断，反复发作，偶见痰中带血丝，无明显发热，无盗汗。 CT表现：左肺上叶类圆形团块状病灶，边界清楚，密度均匀，周边可见环绕的点条状气腔影；增强扫描病变轻度强化，结节中心密度稍低。邻近的支气管和胸膜呈慢性炎症改变，支气管扩张，壁周围可见钙化。,孤立性肺炎性结节,孤立性肺部炎性结节的诊断一直是影像诊断中的难点，Swensen等报道，约50%的因诊断不明确而手术的孤立性结节为良性结节，其中大部分为炎性结节。 表现孤立性肺部结节的感染性疾病包括肺结核瘤、急性球形肺炎、慢性球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、炎性假瘤、肺霉菌球、肺吸虫病、组织胞浆菌性肉芽肿等。,孤立性肺炎性结节,结节的边缘征象是肺孤立性结节定性诊断的一个重要依据，边界清楚而不光整，尤其有短细毛刺或分叶是周围型肺癌的一个重要征象，边界光滑、浅分叶或粗长毛刺是良性结节较多出现的的征象。 边界模糊是诊断炎性结节的一个有价值的征象。 病灶长轴与肺段走行一致，这可能出于很多炎性结节是在肺炎的基础发展而来，部分病灶还保留着肺炎的一些特点，这在其它性质结节中很少见到，因此，此征象对诊断炎性结节是有价值的。,孤立性肺炎性结节,炎性结节邻近的胸膜较广泛的增厚且形态不规则。而肺癌的胸膜改变往往是由于肿瘤内纤维反应收缩牵引脏层胸膜形成胸膜四陷征，表现为典型的喇叭口状或索条、线样粘连，壁层胸膜一般不增厚。,对 比,孤立性肺炎性结节,肺窗和纵隔窗的结合对诊断炎性结节很有帮助，在病灶同一层面，由肺窗变为纵隔窗面积变化不到50%，称为不完全消失型，由肺窗变为纵隔窗时面积缩小超过50%，称为完全消失型，炎性结节由于有炎性渗出多表现为完全消失型。,对 比,孤立性肺炎性结节,单纯依据一个征象确定其诊断是不可靠的，因此，应从结节的发病部位、形态、边界、相邻胸膜改变综合分析，结节位于下叶，边界模糊，形状不规则且长轴与肺段走行一致，相邻胸膜广泛粘连对炎性结节的诊断很有价值，结节清楚光整应该考虑到炎性假瘤。但是不能因为一个征象肯定炎性结节的诊断，也不能因为无某一个征象而否定炎性结节的诊断。对诊断比较困难的病例，实验性治疗不失为一种较好的鉴别诊断方法，但观察时间不宜过长，以1一3周为佳，最长不过4一6周，以免延误病情，如果病灶大小与位置许可，诊断不明确的病例，可行胸穿刺活检等进一步检查，甚至胸腔镜或开胸探查。,病 例,M-52咳嗽、咳痰，胸痛1月余，近期加重，发热3天、声嘶伴憋气1天，咳痰带血。,金葡菌肺炎,慢性嗜酸细胞性肺炎(chrinic eosinophilic pneumonia）,患者，女，50岁。干咳、进行性呼吸困难、发热和体重减轻。 CT图像特点：双侧胸膜下片状、蜂窝状改变，肺内长条索状影向胸膜延伸。,慢性嗜酸细胞性肺炎,本病是寄生虫(钩虫、蛔虫等)和药物(呋喃妥因等)所致的变态反应,为肺部嗜酸粒细胞浸润的一种消耗性疾病。患者多见于中青年女性，发热、体重减轻、盗汗。咳嗽多粘痰，伴气急和咯血。周围血嗜酸粒细胞比例多在2070。肺间质、肺泡和细支气管内有白细胞浸润。胸部CT片显示不呈段或叶性分布的周围片状阴影，常为双侧分布。糖皮质激素治疗后48h内症状和胸片可迅速消失。在同一局部可反复发生，数年后变为纤维化或蜂窝状改变。,病例,26岁男性，呼吸困难20天，加重伴发热2+天入院。体温最高达39.4度，wbc4.7109/l，淋巴细胞20.1，中性粒细胞71.7%，单核8.2%。白蛋白27.4g/l(35.055.0)。,hiv肺部感染,CT表现：双肺弥漫性磨玻璃样改变，呈对称性分布，以双肺下叶为著，可见空气支气管征。 结果：查hiv为阳性。,特发性间质性肺炎,美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)2002年发布了特发性间质性肺炎的新分类法： 特发性肺纤维化（IPF），又称普通间质性肺炎（UIP） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 呼吸性细支气管炎间质肺病（RB-ILD） 脱屑性间质性肺炎（DIP） 隐原性机化性间质性肺炎（COP） 急性间质性肺炎（AIP）,特发性间质性肺炎,一组肺组织受到多种形式炎症和纤维化损害的非新生物性疾病 病因不明 病变基本部位在上皮与内皮基底膜之间的间隙，但也常累及含气间隙、外周气道和血管及其上皮性和内皮性的内面,特发性肺纤维化,临床突出表现为渐进性呼吸困难，阵发性干咳。多见于50岁以上。听诊吸气末爆裂音。半数见杵状指。 支气管肺泡灌洗液含过多嗜中性粒细胞。 HRCT 特征表现为网状阴影及小叶间隔增厚、界面征、结构变形和牵拉性支扩、蜂窝变、磨玻璃密度，初期主要分布在肺底、外周区。,