异常子宫出血的诊治,张梅 副主任医师市妇幼保健院生殖科主任山东省中西医结合生殖分会委员济宁市生殖医学分会副主任委员专业专长：不孕不育、妇科内分泌137917636404466513,异常子宫出血（AUB）, 2009年第19届开普敦FIGO会议上来自17个国家和6大洲的国际团体达成共识，认为异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼。,正常月经的临床表现,月经周期:从出血第1天到下次出血前 ， 28天左右（21-35天），与年龄有关，初潮后年，绝经前年变化大 经期:2-7天（4.61.3天) 月经量:5-80ml，不超过80ml(D1-3失血占90%) 经期症状：盆腔充血、经量多致下腹腰骶坠感、精神症状 （如情绪改变、失眠）胃肠道症状（如食欲不振、腹泻）,AUB出血模式：（四要素）,1.月经规律性：不规律 2.月经周期改变：频发（35天但6个月） 3.经期：延长（7天）；缩短（80ml）；过少（ 5 ml）,AUB的病因分类PALM-COEIN,PALM是结构性异常 Polyp子宫内膜息肉； Adenomyosis子宫腺肌病； Leiomyoma子宫肌瘤； Malignancy and perplasia子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑肌肉瘤。,AUB的病因分类PALM-COEIN,COEIN是非结构性异常 Coagulopathy：凝血障碍。常见为血管性血友病（von Willebrand disease）和血小板减少症等。 Ovulatory Disorders：排卵障碍。常见为多囊卵巢综合征， 甲状腺功能减低，高泌乳素血症，精神紧张，肥胖，厌食， 过度运动等；也可能是医源性的。 Endometrium：子宫内膜功能紊乱。 Iatrogenic：医源性因素。包括宫内节育器（IUD），影响 排卵机制药物，抗凝药物的使用等。 Not Classifed：未分类。如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形， 子宫肌肥大。,AUB对健康的影响,贫血 生殖道感染 子宫内膜增生过度或非典型增生 不孕 此外可影响情绪、社会活动和生活质量,多囊卵巢综合征 卵巢早衰 高泌乳素血症 宫内节育器 子宫内膜息肉,生育期AUB常见疾病,多囊卵巢综合征（AUB-O）,多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女常见的一种引起月经失调的疾病状态，以高雄激素及长期无排卵为特征。诊断要点为: （1）月经稀发或闭经，大多数无排卵，少数稀发排卵，但受孕后常会流产。 （2）雄激素水平增高或有高雄激素表现如：肥胖、脂溢性皮炎、脱发、长胡须、面部及躯体多毛、痤疮（多以青春痘的形式出现于面部额部、双颊）。 （3）B超检查提示卵巢呈多囊性改变，至少一侧卵巢上小卵泡大于12个,PCOS病情的重要特点,多囊卵巢综合征（PCOS）是青春期及育龄妇女常见的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病。发生率占4%-12%，呈上升趋势。 病情涉及H-P-O、肾上腺、胰腺及糖脂代谢等多个系统和环节，病情涵盖一生，可有月经失调、功血、闭经、不孕、痤疮、多毛、肥胖、子宫内膜增生、情绪障碍等异质性表现。 雄激素过多和胰岛素抵抗是PCOS的重要病理特点，两者互为恶性循环。 PCOS 的远期危害：高血压、2型糖尿病、代谢综合征、子宫内膜癌、乳腺癌，以及子代相关疾病的高风险。,-病情涵盖妇女一生，危害不仅于生殖系统!,多囊卵巢综合征,1、月经失调： 少数初潮提前、延迟或闭经 2、 雄激素过多表现: 多毛：阴毛浓密呈男性分布或延及肛周、腹股沟或腹中线。唇须、乳晕周围长毛发（ 1718 ） 3、痤疮： 60 脂溢性皮炎、颞部脱发、毛孔增粗 4、肥胖（ BMI 25）腹部性肥胖（腰/臀0.85）,发生率30%-60% 5、黑棘皮征：肥胖型中发生率35.71%,PCOS临床表现,黑棘皮,黑棘皮,肥胖,黑棘皮,病变部位,项 颈 腋下 乳房下 腹股沟 大腿内侧近外阴处,黑棘皮,多囊卵巢 or 综合征,单纯的多囊卵巢是指B超检查发现双侧或单侧卵巢上小卵泡12个，是一种影像学的表现；多囊卵巢综合征是一种内分泌紊乱性的疾病，除了有上述B超上的表现外，还有排卵异常、月经紊乱、体内雄激素水平过高和或体重过重、血糖代谢异常等。,治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病 治疗方法 生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contraceptive） 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,生活方式调整,控制饮食 运动 改变生活方式、戒烟、戒酒 通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征,PCOS常需口服避孕药治疗,医生经常会给多囊卵巢患者开达英-35、妈福隆、优思明等避孕药口服，有很多患者就很难接受，我本来就不怀孕，怎么还吃避孕药？这是因为避孕药不仅可以有效抑制垂体LH合成和分泌，降低卵巢雄性激素的产生，同时可直接作用于子宫内膜，防止子宫内膜增生过长并调节月经周期。此外避孕药中的雌激素可以促进肝脏产生性激素结合蛋白，降低循环中游离雄激素水平。一般连续应用3-6个月周期可使多囊患者的内分泌紊乱得到明显改善，然后促排卵治疗可以达到理想的结果，卵泡质量会更好，更有助于受孕。,口服避孕药（OC）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现 种类： 达英-35（炔雌醇环丙孕酮片） 优思明（屈螺酮炔雌醇片） 注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化 对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌症,适应证:无明显高雄激素临床和实验室表现 及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经种类:（月经周期后半期） 安宫黄体酮：6mg/日 微粉化孕酮（琪宁）：200mg/日 地屈孕酮（达芙通）：10-20mg/日 每月12-15天，至少两个月撤退出血一次。,孕激素治疗,有生育要求的PCOS患者治疗,控制体重、调整内分泌后促排卵治疗。常用药物：氯米氛、来曲唑、Gn等。 排卵后一般需要黄体支持。,PCOS远期并发症,多囊卵巢综合征病因复杂，远期并发症如高血压、糖尿病、冠心病、子宫内膜癌的发生率远远高于普通人群，需要引起重视，因此多囊卵巢综合征的治疗不仅仅是需要解决生育的问题，更需要通过控制体重、维持正常月经周期、适当运动使远期并发症的发生率降低。,卵巢早衰（AUB-O）,卵巢功能早衰（POF）是指女性曾有自然的月经周期，而在40岁之前出现卵巢萎缩性持续闭经。同时，临床上表现第二性征退缩，出现潮热、心烦、易怒等更年期症状；平时易感冒，血卵泡刺激素水平升高，达40单位以上，相当于绝经后妇女水平；而血雌二醇水平显著低落。妇科检查内生殖器明显萎缩，阴道粘膜薄而充血。剖腹作卵巢活组织检查，可见卵巢萎缩，显微镜下见卵巢皮质内均为纤维组织，无始基滤泡等各级滤泡可见。,卵巢早衰的原因,卵巢早衰的临床表现,1、卵巢早衰患者容易发生原发、继发不孕，月经不规则、痛经，数年后月经逐渐稀少直到闭经。 2、卵巢早衰患者容易导致乳房萎缩下垂，皮肤松弛粗糙，紧张、多梦，多疑，心悸，骨质疏松，关节痛，生殖器官炎症，子宫下垂，尿失禁，便秘，痘痘，色斑。 3、卵巢早衰患者容易导致不排卵。 典型的POF有更年期表现，如潮热盗汗，便秘，脱发，阴道干燥，性欲下降，甲状腺功能低下，泌尿系感染，体重增加，焦虑，多疑等。,卵巢早衰的危害,1、卵巢功能早衰雌性激素分泌减少使脸部发黄，皮肤粘膜缺乏弹性、乳腺萎缩、体态臃肿，阴道发干，女性特征提前退化，进入黄脸婆时期，即衰老来临。 2、人体雌、孕激素缺乏时，新陈代谢发生紊乱，尤其是骨代谢失衡，造成钙流失加速，不仅使女性面临骨质疏松的危险.还增加了患心脑血管疾病的机会。 3、卵巢功能早衰影响到自主神经系统功能时，女性还可出现全身潮热、出汗、情绪不稳定等更年期综合征的表现，严重的可发展成抑郁症。,卵巢保养？,卵巢早衰的治疗,雌激素治疗 除存在使用雌激素治疗的绝对禁忌证，所有POF患者都应予雌激素治疗，以预防骨质丢失(因为大多数患者都有完整的子宫，所以均应补充孕激素)。除用雌激素治疗预防骨丢失外，其他保护骨骼健康的措施也应被重视，如锻炼、健康饮食、充足的钙和维生素D摄入及避免吸烟。 目前的方法是使用激素替代方案进行治疗，这种治疗方案尽可能接近并模仿正常的生理状态直到患者达到自然绝经的平均年龄(50-51岁)。 中医中药：针灸（电刺激）坤泰胶囊 中药,卵巢早衰的预防,坚持锻炼、增强体质，是中年女性保持旺盛活力的最重要途经。强健的体魄能保持全身各器官系统的功能健康与协调，由此神经与内分泌系统功能破坏，自然地延缓卵巢功能衰退。 振奋精神、尽量保持心情舒畅也是操劳的中年女性要记住的。当前，白领女性由于工作过度紧张、压力太大而出现卵巢早衰的现象已屡见不鲜。女性们既要以积极的心态对待更年期及老年期的到来，消除无谓的忧虑与恐惧感，又要在一旦出现某些不适应时，采取积极有效的处理方法应对，还要善于从家人那里得到同情、安慰与鼓励。 注意饮食调理，保证摄入足够的营养成分，可以帮助女性获得维持生殖系统健旺功能的必要营养。女性可适当多吃一些优质蛋白质、B族维生素、叶酸、铁、钙等营养物质，如鸡蛋、猪肝、牛奶、豆类及其制品、新鲜蔬菜、蘑菇、木耳、海带、紫菜、鱼类等。同时还要保持饮食清淡，不要过腻、过咸、过甜。饮食有规律、按时进餐，不暴饮暴食。,高泌乳素血症（AUB-O）,高泌乳素血症（Hyperprolactinemia,HPRL），系指由内外环境因素引起的，以PRL升高（25ng/ml）、闭经、月经量减少、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征 。,临床表现,月经失调 原发性闭经4，继发性闭经89，月经稀少，过少7，功血，黄体功能不健2377。 溢乳 典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征，溢乳为显性或挤压乳房时出现，为水样，为浆液，或为乳汁，乳房多正常，或伴小叶增生或巨乳。 不孕 70.71原发性抑或继发性，系无排卵，黄体不健或黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS）所引起。,治 疗,药物治疗：溴隐亭、炒麦芽、维生素B6 手术治疗：垂体微腺瘤，除了大腺瘤，一般不主张手术。,宫内节育器（AUB-I）,宫内节育器放置术是用于妇女节育的手术方法。宫内节育器（IUD）是我国计划生育节育措施的主要方法。因其简单、经济、安全、可复性好，已被中国广大妇女接受。节育器种类的不断更新，目的是寻求避孕效果更好、副反应更低的安全可靠的新方法。我国实用的几种宫内节育器有数十种。,副作用,疼痛：子宫排异性收缩常引起疼痛，特别是在选择的节育器过大或未放入宫底时，疼痛强烈明显，应取出或更换一枚较小型号IUD。 感染：术后23天感觉下腹隐痛逐渐加剧，且体温升高，阴道内有血性排液，明确诊断后，应取出IUD并予以抗感染治疗。感染多由于操作不当或放置后未注意卫生引起，所以操作过程中要严格遵守无菌原则。一旦合并感染，积极给予抗炎治疗。 子宫壁损伤：IUD造成子宫壁的损伤可为完全性穿透或部分嵌顿于子宫壁内，多出现在下列几种情况： （1）未查清子宫位置与屈度。 （2）操作粗暴：好发于哺乳期的子宫，IUD从宫底尤其是二角部穿出。一经诊断IUD异位应及时取出，根据异位位置经腹或经阴道取出。 节育器嵌顿：IUD过大、断裂致IUD部分或全部嵌入肌壁，一旦发现应及时取出。,出血 放器后有少量不规则出血是IUD与子宫壁接触引起子宫收缩，内膜局部破损所致，无需处理。若出血量多或月经量过多，出血时间长，应先药物治疗，警惕伴发感染的存在。,宫内节育器和异常子宫出血,异常子宫出血是放置宫内节育器后最常见的临床表现，一般发生于放置节育器1-2年之内，尤其是最初3个月内。表现为月经量过多，经期延长或月经周期中点滴出血，出血系机械性压迫，刺激子宫内膜，引起子宫内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺素，纤溶酶原激活因子、激肽酶等物质使血管渗透性增加，纤溶系统活性增加，导致月经过多。,