中国医学科学院血液学研究所血液病医院,导管相关血流感染预防中国医学科学院血液病医院 白血病诊疗中心 张艳华 2012年8月,主要内容,导管相关感染几个概念 美国导管相关血流感染情况 预防导管相关血流感染进展 我院应用中心静脉导管情况,美国2010年静脉装置现状,放置3亿个周边静脉装置 700万个中心静脉管路装置(Central Venous Access Device)300万个紧急放置的中心静脉管路装置（CVAD）240万个周边置入中央导管（PICC） 癌症病人使用中心静脉管路周边置入中央导管增加，是因为化学治疗及长期使用静脉输液治疗导致累积性的周边静脉血管损害。,管路相关血流感染,700万个中心静脉管路装置年 35万个管路相关血流感染年 管路相关血流感染是第三常见健康照护相关感染 2500056000美元血流感染 23亿美元年 管路相关血流感染中之12-25将导致因感染造成的死亡。Wenzel. RP.The impact of hospital-acqulred bloodstream infections. Emerging Inf Dis.2001;7(2):174-177. Centers for Disease Control and Prevention Gudelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Morbidily Mortality Weekly Report.2002;51:1-29.,院内感染-依感染形态区分,Medicare Medicaid服务机构,美国政府针对医院某些可预防的错误将不再给付。 强调病人的医疗费用与照护成果具有广泛的变项。 目前医疗系统奖励是针对“照护量”，而非照护成果。 除此之外，“重要条款规定当医院内出现某些可预防的状况（包括某些感染），Medicare保险不再给付额外费用”。,依中心静脉管路装置类型分析 血流感染率,管路类型 每100条管路 每1000管路日 短期，非给药用中心静脉导管CVC 4.4 2.7短期, 给药用中心静脉导管 CVC 1.3 1.3周边置入中央导管(住院病人) PICC 2.4 2.1导管式中心静脉管路装置 CVAD 22.5 1.6植入式Port 3.6 0.1Makl,DG.et al. The risk of Bloodstream Infection in Adults with Different Intravascular Devlces:A Systematlc Revlew of 200 Published Prospective Studles,Maye Clin Proc.2006;81(9):1159-1171,1 皮肤微生物 2 已污染之导管接头 内生 内生皮肤菌数 皮肤菌数外生 外生健康照护者手部 健康照护者手部已污染之杀菌剂3 污染之输注物 160内生 2 12 制造商 3 1 外生 不祥28 输液药剂,IHI(健康照护改善协会),500万个免于医疗伤害病人的活动 中心静脉方面:手部卫生放置时,最大无菌面覆盖防护 使用Chlorhexidine皮肤消毒选择最适合的管路放置部位：非导管式中心静脉导管以锁骨下静脉最合适每日评估导管必要性，一旦不需要立即拔除,皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护,存在于皮肤之菌数 80存在于最初的5个表皮细胞层 当皮肤被穿透完整性被破坏感染危险性 管路相关血流感染之头号危险因素放置部位在放置前已出现大量的皮肤菌数,管路相关血流感染最常见的细菌,Coag(-)凝固酶阴性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌） 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性嗜氧杆菌 白色念珠菌这些是原发的皮肤微生物 最好的临床方针是针对引起管路相关血流感染最多的微生物进行治疗病人的皮肤。,CDC通过之消毒液,70isopropyl alcohol在皮肤上并无持续的抗菌效果 Povidone-iodine 必须完全干燥（2-3分钟）才能释出1%freeiodine然后抗菌效果才会产生作用在出现有机物如血液或渗液时会被去活化 Chlorhexidine 在与皮肤之蛋白质结合后会持续产生效用作用可达48小时 2%chlorhexidine+70%isopropyl仅于单独使用alcohol或povidone-iodine CDC,IHI,SHEA/IDSA等机构均建议使用当作皮肤消毒剂,基本功执行手部卫生,基本功,执行手部卫生 清洁皮肤：术前刷手经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染有最大相关。 适当的消毒皮肤准备：使用2%Chlorhexidine +70%alcohol 于放置部位进行前置消毒：30秒来回擦拭/30秒干燥时间。 使用最大消毒面积防护：（CDC2002，SHEA/IDSA2008）发帽，口罩，无菌隔离衣，无菌手套，大范围的无菌罩,清洁皮肤,经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染有最大相关。,术前洗手,维护政策,敷料更换频次 2002年美国疾病管制局“预防静脉管路相关感染指引”建议：-建议使用透明的敷料-透明的敷料每7天更换-当出现松脱，潮湿或体污时则需要更换需要每天进行评估敷料置放部位：观察轻柔压碰,维护政策,每日评估置放位置-评估管路放置部位是否有渗液-评估敷料是否有松脱，潮湿或体污-若必要则更换敷料-若放置部位出现肿胀或似脓渗液则通知医生,维护政策,透明敷料 优点：-容易观察放置部位-防水-CDC建议：每周进行敷料更换-具有湿气的高通透性：将湿气排离皮肤 降低感染风险 缺点：-在出汗或潮湿气候下粘着力较低,维护政策,固定：预防管路移位Statlock固定垫片-更换敷料时必须小心不要拉扯周边置入中央导管-使用酒精移除-使用skin prep棉片才能粘着的更好-等待skin prep干燥到像面纸一般-每周进行敷料更换缝合管路装置固定翼或接头：-除非拉扯或感染否则不需更换,清洁皮肤,消毒液来回擦拭30秒,若必要使用酒精清洁放置部位，例如：去除血渍,使用chlorhexidine 来回擦拭30秒，并待完全干燥,清洁皮肤,美容胶带，StatLock固定装置&CHG垫片,使用固定装置确保导管接头的安全十分重要，使用美容胶带固定,Chlorhexidine垫片敷料（CHG-ISD）随机对照实验结果,成效比较结果： 管路菌数率并无显著差异 管路相关血循感染发生率降低70%,Timslt.JF.et al.Chlorhexidine-tmpregnsted Sponges &Less Frequent Dressing Chenges for Preventlon of Catheter-Related Infections in Critically IH Adults.JAMA 2009.301(12):1231-1241,Chlorhexidine垫片敷料,在病人活动时导管会像活塞一样进出血管 使用固定装置以在或接近放置部位固定管路 CHG敷料是一种被放置在导管部位,浸满chlorhexidine的泡沫材质垫片 一旦接触皮肤chlorhexidine将持续发挥杀菌效果 预防管腔外菌落生长 每7天换药时一并更换,管路接头：中心静脉管路相关血流感 染的第二个来源,缺乏前后一致的手部卫生 每次使用导管上的无针式接头装置时，缺乏前后一致及足够的清洁 酒精即可发挥良好的功效 需要来回擦拭，就像“榨柳橙汁”时间需要：3到15秒（各种不同的实验室研究） 要等待酒精干燥 也可能是所采用的某些特定之无针式接头内部及表面特殊设计所致,无针式接头,不同形式的无针式接头各有不同的内外设计，虽然护理人员已经尽最大努力清洁外表面或冲洗管路，但这些设计可能藏匿细菌。,Devlce1,Devlce2,Devlce3,血栓种类,管内血栓,管路尾部纤维,完整纤维鞘,管壁血栓,纤维鞘环绕管路尖端,类似“保护膜”薄层的纤维及血栓 Photo courtesy of Tom Vesely, MD,感染与血栓的关系,宿主的血浆及蛋白结合体当作某些微生物的接受体金黄色葡萄菌：纤维连结蛋白，纤维蛋白原，其他蛋白表皮金黄色葡萄菌：与纤维连结蛋白覆盖的生物材料结合力比金黄色葡萄球菌弱在每次使用时评估管路的畅通是十分重要之前功能正常的管路也应评估是否回血，若必要也需处理,评估处理功能异常的管路,使用生理盐水评估管路的通畅 输注低剂量之血栓溶解剂应充满所有导管的管腔若容积超过2毫升，可加入更多无防腐剂之无菌水 静置30分钟；若无回血，在90分钟内再次确认 若还无回血则再次重复,必须谨慎做到,谨慎细心的洗手 在接触静脉管路装置前后以及放置前无菌技术 在放置管路时及维护时强而有力的来回擦拭接头 不论在任何情况下,当你 “执行或中断”管路接头,包括给药, 冲洗,更换管路&注射口或外加装置时,需使用强而有力来回 擦拭确保管路通畅 依医院政策使用足够生理盐水或加有肝素的生理盐水以维 持管路通畅,若无回血,则使用栓塞处理方案恢复管路通畅,