第一节 生产性毒物与职业中毒,1,职业相关疾患,职业危害因素所致的职业相关疾患，包括职业伤害or工伤(occupational injuries)和职业性疾患(occupational disorders)，均可导致健康损害，直到死亡。 职业性疾患包括职业病和工作有关疾病（又称职业性多发病） 。,2,Bernardino Ramazzini (1633-1714),Diseases of Workers (De Morbis Artificum Diatriba, 1713),3,一、概述,毒物（toxicant）：较小剂量即可引起机体暂时或永久性病理改变，甚至危及生命的化学物质。 中毒（poisoning）：机体受毒物作用后引起一定程度损害而出现的疾病状态。 生产性毒物（productive toxicant）：生产过程中产生的，存在于工作环境空气中的毒物。 职业中毒（occupational poisoning）：劳动者在生产过程中过量接触生产性毒物可引起的中毒。,4,（一）生产性毒物的来源与存在形态,5,存在形式,固态（含粉尘）毒物 液态毒物 气态或蒸气态 气溶胶态（雾、烟）毒物,（一）生产性毒物的来源与存在形态,6,原料的开采与提炼，加料和出料； 成品的处理、包装； 材料的加工、搬运、储藏； 化学反应控制不当或加料失误而引起的冒锅和冲料； 物料输送或出料口发生堵塞； 作业人员进入反应釜出料和清釜； 储存气态化学物钢瓶的泄漏； 废料的处理和回收； 化学物的采样和分析； 设备的保养、检修。,（二）生产性毒物的接触机会,7,呼吸道：重要途径 皮肤：也是主要途径之一 消化道,（三）生产性毒物进入人体的途径,8,1. 经呼吸道吸收,（三）生产性毒物进入人体的途径,9,（1）特点 肺泡呼吸膜薄，扩散面积大，供血丰富，毒物可迅速入体； 未经肝脏解毒即进入大循环，分布全身。 （2）主要影响因素 毒物在空气中的浓度或肺泡气与血浆中的分压差； 毒物的分子量及血气分配系数； 毒物进入呼吸道的深度取决于其水溶性； 劳动强度、肺通气量与肺血流量以及生产环境中的气象条件。,2. 经皮肤吸收,（1）特点 具有屏障作用; 吸收的毒物不经过肝脏解毒直接进入大循环。 （2）途径 皮肤的附属器：如毛囊、皮脂腺或汗腺等, 仅占体表面积的0.1-0.2%。 皮肤：经皮吸收的物质往往具有脂、水两溶性。 角质层:穿透这层的能力与分子量大小、脂溶性和角质层厚度有关。 颗粒层：富含磷脂，脂溶性物质可透过此层。 真皮层：有一定水溶性物质才可以进入。,（三）生产性毒物进入人体的途径,10,（四）毒物的体内过程,1. 分布：取决于毒物进入细胞的能力及与组织的亲和力。 2. 生物转化：主要包括氧化、还原、水解和结合（或合成）四类反应。 3. 排出： （1）肾脏 （2）呼吸道 （3）消化道 （4）其它途径 4. 蓄积：蓄积作用是引起慢性中毒的物质基础。,11,（五）影响毒物对机体毒作用的因素,1. 毒物的化学结构 2. 剂量、浓度和接触时间 3. 联合作用 4. 个体易感性,12,1.临床类型 由于毒物的毒性、接触程度和时间、个体差异等因素，可有： （1）急性中毒(acute poisoning) 指毒物一次或短时间（几分钟至数小时）大量进入人体而引起的中毒。如急性苯中毒、氯气中毒。 （2）慢性中毒(chronic poisoning) 指毒物少量长期进入人体而引起的中毒。如慢性铅、锰中毒。,（六）职业中毒的临床,13,（3）亚急性中毒(subacute poisoning) 发病情况介于急性和慢性之间，接触毒物浓度较高，工龄一般在3个月内发病者，称亚急性中毒。如亚急性铅中毒。 此外，毒物或其代谢产物在体内超过正常范围，但无该毒物所致的临床表现，称毒物的吸收(poisons absorption)，如铅吸收。,（六）职业中毒的临床,14,2. 主要临床表现 生产条件下常表现为慢性中毒，如铅、锰等。 毒性大，蓄积作用不明显的毒物，因生产事故常引起急性中毒，如光气等。 同一毒物，不同中毒类型对人体的损害有时可累及不同的靶器官，如苯。 职业中毒可累及全身各个系统。,（六）职业中毒的临床,15,（1）神经、精神系统 金属、类金属及其化合物、窒息性气体、有机溶剂和农药等。 慢性轻度中毒早期多表现有类神经症，甚至精神障碍，脱离接触后可逐渐恢复。有些毒物如铅、正己烷等可引起神经髓鞘、轴索变性，损害运动神经的神经肌肉接点，产生感觉和运动神经损害的周围神经病变。 一氧化碳、锰等中毒可损伤锥体外系，出现肌张力增高、震颤麻痹等症状。严重时，可引起中毒性脑病和脑水肿。,（六）职业中毒的临床,16,（2）呼吸系统 刺激性气体和致敏物，如氯气、光气、氮氧化物、二氧化硫、硫酸二甲酯等。 咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎；化学性肺炎、化学性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：刺激性气体。 吸入性肺炎：吸入液态有机溶剂如汽油。 过敏性哮喘、窒息：有些毒物如二异氰酸甲苯酯（TDI）。 肺部肿瘤：如砷、铬、石棉。 肺部纤维化、肺气肿：矽尘。,（六）职业中毒的临床,17,（3）血液系统 低色素性贫血：如铅； 急性溶血：砷化氢； 高铁血红蛋白血症：苯的氨基、硝基化合物及亚硝酸盐； 白细胞、血小板减少，再障：苯和三硝基甲苯； 白血病：如苯； 碳氧血红蛋白血症：一氧化碳。,（六）职业中毒的临床,18,（4）消化系统 毒物可致消化系各种损害，常见的有： 口腔炎，见于汞、酸雾暴露；铅线、汞线； 急性胃肠炎，可见于经口汞盐、三氧化二砷急性中毒； 急性或慢性中毒性肝病，如四氯化碳、氯仿、砷化氢、三硝基甲苯中毒等。 慢性中毒性肝病，起病隐匿、进展缓慢、症状缺乏特异性，目前尚无特异敏感的指标，确诊有一定的难度；应结合职业性接触史、作业环境监测、健康监护等资料，综合分析，才能得出正确的判断。 腹绞痛，见于慢性铅中毒急性发作，慢性铊中毒。 氟斑牙、牙齿酸蚀症、齿龈色素沉着等。,（六）职业中毒的临床,19,（5）泌尿系统 四种临床类型： 急性中毒性肾病、慢性中毒性肾病、中毒性泌尿道损害及泌尿道肿瘤，如四氯化碳、砷化氢、铅、汞、镉等，有些毒物，如-萘胺、联苯胺还可致泌尿系统肿瘤。 尿酶如碱性磷酸酶、r-谷氨酰转移酶、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶等及尿蛋白如金属硫蛋白、2-微球蛋白等分析，已用作监测肾脏损害的重要手段。,（六）职业中毒的临床,20,（6）循环系统 许多金属毒物（钴）和有机溶剂可直接损害心肌； 氟烷烃如氟里昂使心肌应激性增强，诱发心率紊乱，促使室性心动过速或引起心室颤动； 亚硝酸盐可致血管扩张，血压下降； 一氧化碳、二硫化碳与冠状动脉粥样硬化有关。,（六）职业中毒的临床,21,（7）生殖系统 生殖毒性（reproductive toxicity）包括对接触者的生殖器官、有关的内分泌系统、性周期和性行为、生育力、妊娠结局、分娩过程等方面的影响。 发育毒性（developmental toxicity）则包括胎儿结构异常、发育迟缓、功能缺陷、甚至死亡等。如铅对男性可引起睾丸精子数量减少，畸形率增加和活动能力减弱；对女性可引起月经先兆症状发生率增高、月经周期和经期异常、痛经及月经量改变等。,（六）职业中毒的临床,22,（8）皮肤 职业性皮肤病约占职业病总数的4050，其中化学因素占90以上。 接触性皮炎，如酸、碱、有机溶剂等； 光敏性皮炎，如沥青、煤焦油等； 职业性痤疮，如矿物油类、卤代芳烃化合物等； 皮肤黑变病，如煤焦油、石油等； 职业性皮肤溃疡，如铬的化合物、铍盐等； 职业性疣赘，如沥青、焦油等； 职业性角化过度和皲裂，如脂肪溶剂、碱性物质等； 职业性毛发改变，如氯丁二烯可引起暂时脱发； 皮肤肿瘤，如砷、煤焦油等。,（六）职业中毒的临床,23,、,（9）骨骼肌肉系统 铅、砷沉积于骨骼；锌分布在横纹肌。 氟可引起氟骨症；黄磷致颌骨坏死。 振动致肌肉退行性变，骨质脱钙、疏松或增生，骨关节变形、坏死。 姿势负荷（工效学因素）致肩颈腕综合征，下背痛，网球肘。,（六）职业中毒的临床,24,（10 ）感官系统 角膜、结膜刺激性炎症：刺激性化学物； 角膜、结膜坏死、糜烂：腐蚀性化合物； 白内障 三硝基甲苯、二硝基酚； 视神经炎、视网膜水肿、视神经萎缩，失明：甲醇； 铬酸雾致鼻中隔溃疡、穿孔； 噪声性耳聋； 氧化锌可引起金属烟尘热（咽喉）等。,（六）职业中毒的临床,25,（11）免疫系统 过敏性哮喘、窒息：有些毒物如二异氰酸甲苯酯（TDI）。 接触性皮炎，如酸、碱、有机溶剂等。 农民肺/甘蔗肺（职业性变态反应性肺泡炎）。 棉尘病（星期一热）。,（六）职业中毒的临床,26,职业中毒等职业病的诊断具有很强的政策性和科学性，正确的诊断涉及到职工的健康和国家劳动保护政策的贯彻执行。 （1）职业史 （2）职业卫生现场调查 （3）症状与体征 （4）实验室检查,3. 职业中毒的诊断综合分析,（六）职业中毒的临床,27,（1）职业史 应详细询问患者的职业史，包括所在车间、工种、工龄、毒物种类、操作方法、防护措施及既往的工作经历，以判断患者接触毒物的可能性与接触程度，此为职业中毒诊断的前提。,（六）职业中毒的临床,28,（2）职业卫生现场调查 深入作业现场，进一步了解患者所在岗位的实际职业接触、空气中毒物浓度、预防措施等。,（六）职业中毒的临床,29,（3）症状与体征 按临床表现来判断是否与所接触毒物的毒作用相符。 在询问和检查中，尤应注意各种症状发生的时间和顺序及其与接触毒物的关系。,（六）职业中毒的临床,30,（4）实验室检查 接触指标：包括测定生物材料中毒物或其代谢物，如尿铅、血铅、尿酚、尿甲基马尿酸等。 效应指标： 反映毒作用的指标如铅对卟啉代谢影响中抑制氨基酮戊酸脱水酶；有机磷农药抑制的血液胆碱酯酶等。 反映毒物所致组织器官病损的指标，如检查血、尿常规，肝、肾功能、镉致肾小管损伤的尿低分子量蛋白（2微球蛋白），以及某些其它相关指标等。,（六）职业中毒的临床,31,病因治疗是尽可能消除或减少致病的物质基础，并针对毒物致病的发病机制进行处理。 对症处理是缓解毒物引起的主要症状，促使人体功能恢复。 支持疗法可改善患者的全身状况，使患者早日恢复健康。,4. 职业中毒的急救和治疗原则,（六）职业中毒的临床,32,（1）急性职业中毒 医院前救护极为重要。 现场急救： 立即搬离中毒环境，上风向或空气新鲜的场所，保持呼吸道通畅。 脱去污染的衣物，用清水彻底冲洗污染处皮肤。 若发现呼吸、循环有障碍时，应及时进行现场复苏急救。,（六）职业中毒的临床,33,阻止毒物继续吸收： 如现场清洗不够彻底，到达医院应进一步清洗。 对气体或蒸气吸入中毒者，可给予吸氧。 经口中毒者，应立即采用引吐、洗胃、导泄等措施。,（六）职业中毒的临床,34,解毒和排毒 应尽早使用有关的解毒、排毒药物。 常用的特效络合剂和解毒剂有： 1) 金属络合剂：依地酸二钠钙、二乙三胺五乙酸三钠钙、二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠等，用于治疗金属类毒物中毒，如铅、汞、砷、锰中毒等。 2) 高铁血红蛋白还原剂：常用的有美蓝（亚甲蓝），用于治疗急性苯胺、硝基苯类中毒。 3) 氰化物中毒解毒剂：如亚硝酸钠硫代硫酸钠。 4) 有机磷农药中毒解毒剂：主要有氯磷定、解磷定、阿托品等。 5) 氟乙酰胺中毒解毒剂：常用的有乙酰胺等。,（六）职业中毒的临床,35,对症治疗 对症疗法在职业中毒的治疗中极为重要，目的在于保护体内重要器官的功能，解除病痛，促使患者早日康复。,（六）职业中毒的临床,36,（2）慢性职业中毒 应及早诊断和处理。 应脱离毒物接触。 特效解毒剂，常用有金属络合剂如NaDMS、CaNa2EDTA等。 对症治疗：针对慢性中毒的常见症状。 适当的营养和休息也有助于患者的康复。 治疗后应进行劳动能力鉴定，并作合理的工作安排。,（六）职业中毒的临床,37,（七）生产性毒物危害的控制原则,综合治理：根除、控制或尽可能减少毒物危害；“三级预防”原则。 1根除毒物 2降低作业场所环境中毒物的浓度 3工艺、建筑布局卫生 4个体防护 5职业卫生服务 6安全卫生管理,