主要内容,生理基础 营养基础,消化系统,鼻腔和食道 胃 贲门括约肌 (LES) 幽门括约肌 十二指肠 (小肠) 空肠 (小肠),食道,肝,胆囊,大肠,胃,小肠,鼻腔和食道,鼻腔是食道的替换通道，而食道是食物或流质到胃的通道。,鼻饲管插入点,胃,食物储存在囊状部位直到被分部地消化,储存及分解食物和液体 将食物和液体的成分与胃分泌的消化液混合 将混合物（食糜）慢慢排空到小肠，在小肠进一步被分解和被人体吸收。 当充满时,可容纳超过三品脱的食物 (1.5 升) 食物可在胃内储存2-4小时,胃的功能,食道下部括约肌或贲门括约肌 让食物或流质进入胃 防止气体或食物返回食道幽门括约肌 控制食糜进入肠道（十二指肠）,胃括约肌,小肠,十二指肠 小肠的第一段 与幽门和胃连接 大约8-11英寸（20-28cm）长 空肠 小肠的第二段 从十二指肠延伸至回肠 大约8英尺（20cm）长 100%营养吸收,十二指肠,空肠,回肠,Treitz韧带确认空肠的起始位置是将鼻饲管放入空肠的标志管道放置在此位或接近此位, 是具代表性的放置位不容易被病人拔掉,Treitz韧带,Treitz韧带,胃肠道的重要性,肠道吸收生命所必须的营养物质 当营养被中断时: 可发生胃肠道的细胞死亡 引起胃肠道屏障功能的缺失 可导致细菌传输进入血液 可导致多功能脏器衰竭 (MSOF - 也指脓毒症),摄取 食物进入体内 消化（开始阶段） 食物进入嘴后开始 初始阶段食物被咀嚼和酶（唾液）分解 消化（高级阶段） 食物在胃里进行进一步的机械和化学分解 机械分解：胃的搅拌运动 化学分解：胃液 分部消化的食物（食糜）在十二指肠进行最终消化,营养基础,机体如何吸收营养 ,营养基础,吸收 在十二指肠最终消化后，营养吸收步骤开始 食糜一旦进入空肠后营养吸收开始加速达到最大 排泄（开始阶段） 当所有的营养吸收进小肠（十二指肠和空肠）的血管后，废弃物通过蠕动进入大肠 排泄（高级阶段） 废弃物进入直肠经肛门排出,总览,摄取 （入口）,消化 （通过咀嚼和唾液酶，食物最初的分解）,嘴,消化 （通过机械和化学作用进一步分解）,胃,消化 （食物最终分解，营养物质成为微粒大小）,肠,吸收 （血液系统通过小肠壁吸收营养物质）,肠,1,1,2,2,3,3,4,4,什么是临床营养支持 临床营养的分类,营 养 不 良 与 并 发 症 和 死 亡 率 有 关预 防 和 纠 正 营 养 不 良 可 降 低 或 消除 营 养 不 良 相 关 的 并 发 症 和 死 亡 率,临床营养支持基于二个基本概念,营养不良的概念,摄入的营养成份不能满足或超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。营养不足 营养过剩,低蛋白血症型营养不良恶性营养不良（kwashiorkor)突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损消瘦型营养不良（marasmus)外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor),营养不良的分类,应激,饥饿,低蛋白血症型营养不良,消瘦型营养不良,创伤/感染患者营养代谢的特点,耗氧,损伤,低潮,高潮,恢复,死亡,0,24,48,72,96,240,小时(h),营养对机体代谢的影响,单纯饥饿-营养治疗应激患者-营养支持,住院病人的主要营养问题,住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题仍是蛋白质热量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM)。 经临床确认的PEM发病率一般为40%60%，在外科，ICU和老年病患者中，营养不良的发病率更高。 PEM可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加，死亡率增高，住院时间延长，住院费用增加等。,营养不良发生率,国家 病人组 发生率(%) USA 普外科 65 USA 普外科 50 USA 内科 48 USA 内科 3245 USA 全科/普外科 31 UK 矫形外科 18 UK 普外科 1744 UK 炎性肠病 3050,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,呼吸功能,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,心脏功能,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,营养物质,营养物质分为七类：碳水化合物 蛋白质 脂肪 维生素 微量元素 电解质水,微营养素,巨（宏）营养素,临床营养基本概念 BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION,临床营养支持（简称临床营养） clinical nutrition support abbreviates clinical nutrition 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用,组织：1985年：全国外科营养支持学会会议1990年：外科学会外科营养支持学组成立1993年：中国临床营养杂志 1994年：肠外与肠内营养2005年：营养分会成立 年会：B.I.S.P.E.N ( 北京 ) C.I.S.P.E.N ( 南京 ),临床营养发展史(国内),什么是临床营养支持 临床营养的分类,临床营养的分类,肠内营养（）通过消化道以内的各种途径及方式为病人进行营养支持如病人全部使用肠内营养称之全肠内营养（），常使用PEG（J）管、鼻饲管、FKJ管 肠外营养（）通过消化道以外的各种途径为病人进行营养支持如病人全部使用肠外营养称之全肠外营养（），常使用PICC或CVC输注,临床营养的分类,肠内营养/肠外道营养选择图（三年前）,喂养的中心法则,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术,如果肠道功能正常就应该使用肠道,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二 指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,肠内营养 . 肠外营养,当机体不能进行正常的消化和营养吸收，必须采取替代的喂养方法,替代的方法： 肠外营养 （PN） 或 肠内喂养（EN）,为什么要使用 PN?,PN 对胃肠道功能缺失的病人来说是一种生命维持系统，当病人肠道功能全部不能正常工作时,它可持续提供病人机体基本的需求能量 习惯性 (熟悉和可接受的) 医疗技术未能达到常规使用肠内营养器械的要求 病人胃肠道的不适应 营养药品公司因为利益而对于PN的大力推广,PN并发症,肝胆系统并发症脂肪肝能量摄入过多胆汁淤积黄疸 消化道并发症禁食和长期TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌易位,与插管有关的并发症： 气胸 血管损伤 血栓 气栓 静脉炎 会发生低血糖或高血糖,PN并发症,为什么采用肠内营养?,可维持肠道粘膜的功能 可减低成本 帮助避免产生严重的感染,EN-PN联合治疗的优点,肠内营养 更经济 维持肠道功能 刺激 GALT很难达到营养目标,肠外营养 昂贵 可能提高感染率很容易达到营养目标,围手术期营养支持套路,术前6天,手术,术后2天,术后3,4天,术后5天以后,EN,TPN,PN+EN,EN,入院,EN应用器械,为提供科学精确、安全有效、封闭无污染的肠内营养支持治疗，必需下列应用器械喂养导管肠内输注泵输注管道,消化系统与营养和肠内喂养的关系,与营养的关系,与肠内喂养的关系,鼻腔和食道,消化从食物进入嘴里就开始了。 咀嚼过程就是食物的机械分解过程 唾液酶促使食物的化学分解,鼻腔是鼻胃管和鼻空肠管的入口。 喂养管经咽进入食道。,消化过程在胃里继续进行，食物进一步被机械和化学作用分解。,鼻胃管的末端必须通过贲门括约肌到达胃里。 胃是经皮胃造瘘管末端要到达的位置,胃,与营养的关系,与肠内喂养的关系,胃括约肌,括约肌的作用就是控制食物和液体进出胃部。,贲门括约肌：是喂养管进入胃里的标志 幽门括约肌：是喂养管竟如十二指肠的标志,与营养的关系,与肠内喂养的关系,小肠：十二指肠和空肠,几乎所有的营养物质都在小肠（十二指肠和空肠）被吸收。 营养物质通过小肠壁被吸收进血液。,对鼻胃/鼻空肠管来说，末端放置在十二指肠或空肠最利于营养物质的吸收,与营养的关系,与肠内喂养的关系,肠内营养方法,Nose,经鼻 短期喂养 （30天） 喂养管末端位于胃部或空肠,2,KENDALL,禁忌症,肠内营养 严重的营养吸收障碍 胃肠道手术 肠梗阻 输出瘘管较多 严重的腹泻 肠缺血 病人拒绝使用,谢 谢,