1,消化道常见症状,2,消化道常见症状的教学目的,熟悉恶心、呕吐、消化道出血、腹痛、腹泻和黄疸的发病机制、病因和临床表现掌握系统而有针对性的消化系统症状的问诊方法,3,消化道出血（hematemesis and hematochezia）,定义 呕血 各种疾病引起的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道指屈氏韧带以上的消化器官。便血 消化道出血，血液由肛门排出。出血部位不同，便血的颜色可分别呈鲜红、暗红、咖啡色、黑色，少量出血不使粪便变色，可经化学方法查出的称为隐血（occult blood）。出血量50ml/d时出现黑便；250ml/d时可出现呕血,4,呕 血,病因 如能除外咯血，呕血均来自上消化道 消化系疾病 食管疾病：食管曲张静脉破裂、食管炎、食管癌等 胃十二指肠：消化性溃疡（GUDU）、急慢性粘膜炎症、胃癌；胃恒径小动脉破裂（dieulafoy syndrome） 肝、胆、胰疾病：食管胃底曲张静脉破裂出血、肿瘤、肝动脉瘤破裂出血等,5,呕 血,全身疾病 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、DIC等 急性传染病：流行性出血热、登革热、急性肝坏死等 结缔组织病：红斑狼疮等 其他：尿毒症、呼吸功能衰竭等 消化系统临近器官：主动脉瘤破裂进入消化道最常见原因：溃疡、炎症、曲张静脉出血、胃癌,6,呕 血,临床表现呕血的颜色与数量呕血量大时，可出现与周围循环量有关的症状；伴随症状和体征 上腹痛：规律性；规律性变化；老年人腹痛伴消瘦肝脾肿大、黄疸皮肤粘膜出血：血液病可能NSAIDs药物服用及应激情况体位性低血压：有效血容量不足,7,呕 血,问诊要点 确定是否呕血：需除外呼吸道出血。 呕血的病因和诱因： 呕血的颜色：出血量少且胃内停留时间长正铁血红蛋白咖啡残渣样棕黑色；量大或/和胃内停留时间短暗红色或鲜红色。 呕血量 （1）呕吐物量 （2）全身反应：心率、血压（包括体位性低血压）、四肢、神志、尿量、有无口渴等。,8,便 血,病因 上消化道出血： 黑便 95以上为上消化道来源，原因同呕血。中消化道出血：小肠疾病 近空肠处出血可呈黑便；近末端回肠出血可 呈咖啡色。良性：炎症、血管瘤、良性肿瘤等恶性：肠癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等,9,便 血,下消化道出血： 结肠疾病： 痢疾、血吸虫病缺血性肠炎等；回盲部出血为咖啡色；左半结肠出血呈暗红色。（良、恶性）直肠肛管疾病：直肠息肉、痔； 大多呈紫红鲜红色。（良、恶性） 肠道血管病变：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症全身性疾病： 血液病、维生素C和K缺乏症、血友病等,10,便 血,临床表现 便血的颜色及与粪便的关系 鲜红色便 暗红色便 鲜红色与便不混 黑色便：血红蛋白硫化物 硫化亚铁 柏油样便：附有黏液 灰黑色便：铋剂、铁剂、炭粉等 其他：果酱便、洗肉水血便,11,便 血,伴随症状 周围循环变化 伴随症状和体征 腹痛：上腹痛；下腹痛 里急后重：炎症、肿瘤 发热：传染病、肿瘤 全身出血倾向：急性传染病、血液病 皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；紫癜等 腹部肿块,12,便血,问诊要点 便血的病因与诱因 便血的量（同呕血） 便血的颜色 （1）鲜红色：乙状结肠、直肠和肛管 （2）暗红色、咖啡色：回盲部上下及右半结肠 （3）黑便：上消化道与空肠上部 粪便的关系 （1）排便后滴血：痔或肛裂 （2）附于粪便表面：肛管、直肠和左半结肠 （3）与粪便相混：右半结肠及以上部位 伴随症状和体征,13,恶心与呕吐（nausea and vomiting）,定义 恶心 一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮 肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐 胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。注意 恶心和呕吐可以互相不伴随,14,恶心与呕吐,发病机理外源性物质 内源性代谢物质（吗啡、洋地黄等） （细菌毒素、酮症、尿毒症）chemoreceptor trigger zone，CTZ 恶迷走神经 消化道 呕 大脑皮层 vomiting center 心 内耳前庭 内脏神经传入支 ( 迷走、交感、体神经、脑神经) 冠状动脉 效应器官 吐 腹肌、膈肌、 胃收缩、食管下 唾液分泌 出汗肋间肌收缩 端括约肌松弛 胃酸分泌 心动过缓内容物迅速、猛烈地排出,15,恶心与呕吐,病因 反射性呕吐咽部刺激: 吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等胃十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠雍滞肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎等肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、腹型过敏性紫癜、急性出血性坏死性肠炎腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎其他疾病：急性肾盂肾炎、肾输尿管结石、急性盆腔炎、心肌梗塞、青光眼、内耳病变等,16,恶心与呕吐,中枢性呕吐 颅内疾病：脑炎和脑膜炎 脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛等 颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿 癫痫: 特别是持续状态 全身疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿,17,恶心与呕吐,药物：药物（抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等）刺激呕吐中枢 中毒：重金属、有机磷农药、乙醇等 神经（精神）性呕吐神经（精神）性厌食、有心理社会因素的功能性消化不良,18,恶心与呕吐,临床表现 呕吐时间 晨起即吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎 夜间：幽门梗阻,19,恶心与呕吐,呕吐特点呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等呕吐后不轻松：急性胰腺炎等不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内高压，其中颅内高压病人的呕吐方式呈“ 喷射性”,20,恶心与呕吐,呕吐与进食关系即呕：精神性呕吐近期：特别是集体发病者，可能为食物中毒餐后1小时以上：胃张力下降或排空延迟数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗阻,21,恶心与呕吐,呕吐物性质血性：上消化道出血腐臭味：呕吐宿食带粪臭味：低位小肠梗阻 无酸味：食管 贲门狭窄、食管贲门失弛缓,22,恶心与呕吐,伴随症状体征 腹痛、腹泻 右上腹痛、发热、寒战、黄疸 头痛、喷射性呕吐药物怀孕眩晕和眼球震颤,23,恶心与呕吐,问诊要点 呕吐方式：反刍；喷射性呕吐发生的时间和诱因呕吐的次数和数量：胃潴留，量少次数多；幽门梗阻，次数少量大；高位小肠梗阻，次数多且剧烈。呕吐物性状伴随症状和体征呕吐对身体的影响：主要指呕吐对人体营养的影响以往的诊治情况：就诊前已作过的血液和辅助检查，肝肾功能、血糖、内镜检查、B型超声等,24,腹 痛（abdominal pain）,发生机理 腹壁感觉 脊N 脊髓后角 ( 脊髓调控中心，T细胞，I细胞 ) 内脏感觉 内脏N 灰 质 替换N元脊髓对侧白质延髓、丘脑、桥脑 大脑皮层 痛觉transmission cell （传送细胞） interneuron（中间神经元）,25,腹 痛（abdominal pain）,发生机理 内脏性腹痛： 疼痛刺激经交感神经传入脊髓 疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊，痉挛、不适、钝痛、灼痛 常伴有出汗、呕吐等其他植物神经兴奋症状,26,腹 痛,躯体性疼痛： 来自腹膜痛觉刺激经体神经传到脊髓神经根，引起相对应的脊髓节段支配的皮肤表现。 定位准确 程度持续而剧烈 局部肌强直 因咳嗽、体位变化加重,27,腹 痛,牵涉痛： 疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段定位于体表，具有体神经传到特点 多为锐痛，程度剧烈 部位明确 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏（以急性阑尾炎为例）,28,腹 痛,病因 急性腹痛 又称急腹痛，病情多变、危重 腹腔器官的急性炎症：急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等 空腔脏器的堵塞：肠梗阻、胆道结石、尿路结石、胆道蛔虫症等 脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、卵巢囊肿蒂扭转、肝脾破裂等 腹膜炎：胃肠穿孔、自发性腹膜炎 腹腔内血管病变：缺血性肠病、夹层主动脉瘤等 腹壁疾病：带状疱疹、腹壁脓肿等 胸腔疾病引起的腹部牵涉痛：心肌梗死、肺梗死等 全身性疾病：铅中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒症等,29,腹 痛,慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症：胃食管反流病、慢性胰腺炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。 空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛及动力障碍等 胃十二指肠溃疡 腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、十二指肠壅积等 脏器包膜的牵拉：脂肪肝、肝癌、肝炎等 中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症、血卟啉病等 肿瘤压迫与浸润 胃肠神经功能紊乱：与（2）有交叉,30,腹 痛,临床表现 伴随症状和体征 急性腹痛 发热、寒战 黄疸：肝胆胰系统疾病、溶血性疾病 休克：出血、梗阻、绞窄等 腹胀、呕吐、肛门排气停止：肠梗阻等 便血：肠套叠、急性肠坏死等 有冠状动脉粥样硬化病史：心肌梗死 血尿：尿路结石,31,腹 痛,慢性腹痛 慢性、周期性、节律性上腹部隐痛或不适：消化性溃疡 脓血粘便：肠癌、溃疡性结肠炎等 腹泻：消化、吸收、动力障碍（器质性、功能性、 肿瘤） 呕吐宿食：幽门梗阻,32,腹 痛,部位 腹痛部位一般与病变部位一致 弥漫性腹痛见于腹膜炎、机械性肠梗阻、血卟啉病等 性质绞痛（多见于空腔脏器的疼痛）、胀痛（多见于实质性脏器的疼痛）、刀割样、烧灼样、钻顶样等 程度隐痛、剧痛,33,腹 痛,诱发因素 进食史：急性胆道感染、急性胰腺炎 手术史：肠粘连 外伤史：肝、脾破裂 月经史：异位妊娠,34,腹 痛,发作时间 餐后：胃溃疡、急性胆道感染、急性胰腺炎等 饥饿痛：十二指肠球部溃疡 与月经有关：子宫内膜异位、黄体破裂 夜间痛：十二指肠球部溃疡、胰体肿瘤等 体位变化 仰卧加重、俯卧减轻：急性胰腺炎、胰体癌等 左侧卧位减轻：胃粘膜脱垂等 前曲时明显、直立时减轻：胃食管反流病,35,腹 痛,问诊要点 急性或慢性发病和腹痛的伴随症状和体征（provocative-palliative factors) 疼痛的性质（guality) 疼痛部位(region) 疼痛严重度(severity) 腹痛发作的时间及与进食关系(temporal characterisitics)小结：PQRST,36,腹泻和便秘（diarrhrea andconstipation),定义 腹泻 1 排便次数变化（每日大于3次） 2 粪便的性状变化或/和含异常成分（脓、血），粪便总量大于200g,水分含量大于80 3 腹泻时间2月，慢性腹泻便秘 排便频率减少，每周小于23次 排便困难，粪便干结,37,腹泻,发病机制 分泌性：细菌毒素（霍乱、大肠杆菌毒素）、肠道激素（胃泌素、VIP、5-HT）、内源性或外源性导泻物 （胆酸重吸收障碍、过量脂肪酸等） 渗透性：摄入的物质不消化（食物或药物）、 渗出性：粘膜炎症（感染；非感染，如放射性肠病）、溃疡、浸润性病变（肿瘤破坏） 动力性：内分泌性疾病（甲状腺功能亢进、糖尿病）功能性（如肠激惹综合症IBS）。吸收不良性：小肠微绒毛萎缩引起的吸收面积减少，脂肪泻（ celiac disease ） 具体病例多涉及多种原因,