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创伤性休克病人的急救护理,徐嘉琦,概念,创伤性休克(trauma“cshock)是指机体由于遭受严重创伤刺激,通过血管神经反射引起的一系列变化,是严重创伤的常见并发症。创伤性休克均有较严重的外伤史,如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等。稍有延误即可危及生命。因此在抢救的过程中,要有高度的负责精神,分秒必争,迅速制定抢救措施,全力以赴进行抢救,休克,休克是临床上较为常见的一个急症,由于各种致病因素引起有效循环血量下降,使全身各组织和重要器官灌注不足,从而导致一系列代谢紊乱,细胞受损及脏器功能障碍。 其临床表现为面色苍白,四肢厥冷,肢端发绀,脉搏细速,尿量减少,神志迟钝,血压下降等。 特征为微循环障碍,临床上各科均可遇见,无论其病因如何,导致休克的根本因素为有效血容量锐减,最终导致组织缺血,缺氧,细胞代谢异常,造成细胞死亡。,病因机理-失血,失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。休克的失血量随着年龄,性别,健康状况以及失血的速度而有所不同, 一次失血量不超过总血量的四分之一(约1000-1250ml)使,机体通过神经体液的调节,可代偿的维持血压在正常范围,如失血量达到总血量的三分之一(约1500)以上时,由于大量血液流失,有效循环血量减少,微循环灌注不足,加上血红蛋白丢失,造成全身组织和器官的缺氧,重要脏器机能紊乱和组织代谢失调,即可发生休克。,病因机理-失血,对失血量要有全面的认识 两处大骨折,失血量可达总血量的20%-40%,成人股骨干一处骨折可失血500-1500ml,严重骨盆骨折失血量可达2500-4000ml。此外,大量血浆和细胞间液外渗,对循环功能同样有不良影响,如严重挤压伤。,病因机理-神经内分泌功能紊乱,严重创伤及所伴随发生的症状,如疼痛,恐惧,焦虑以及寒冷,神经麻痹,都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时,可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌紊乱,而末梢循环的阻力增大,以至大量血液淤滞在微血管网中,有效循环血量减少而发生休克。,病因机理-组织破坏,严重挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后,由于局部毛细血管破裂和通透性增高,可导致大量隐性出血和血浆渗出,组织水肿,有效循环量下降,组织细胞坏死后,释放大量酸性代谢性产物和钾等物质,引起电解质的紊乱。其中某些活性物质被吸收后,对血管通透性和收缩功能有危害,是血浆大量渗入组织间隙进一步下降,也可引起休克。,病因机理-细菌毒素作用,创伤继发严重的感染,细菌产生大量的内,外毒素,这些毒素进入血液循环,可引起中毒反应,并通过血管舒缩中枢或内分泌系统,直接或间接的作用于周围血管,从而使学循环在动力血上发生紊乱,小动脉和毛细血管循环障碍,有效循环量减少,动脉压下降,导致中毒性休克。,治疗原则,创伤性休克应遵循,抢救优于诊断,优先处理致命伤,的原则。 及时发现休克早期的症状,处理好呼吸道阻塞,活动性出血的情况,防止和避免增加损伤。,临床表现,1休克早期(估计失血量小于总血容量的20%) 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快(90-110次分)。血压则可正常或稍低,收缩压80mmHg,脉压缩小20mmHg。外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降,有助于发现轻、中度血容量降低,临床表现,2休克期 意识虽清,但神志淡漠、反应迟钝。呼吸浅快,脉搏细速(110-140次分)。血压下降,收缩压(60-80mmHg),脉压差更为缩小明显,少尿或无尿,尿量20mlh。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。估计失血量为总血容量的20%-40%。,临床表现,3休克晚期 神志不清。全身皮肤、粘膜紫绀,四肢厥冷,体温不升;呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清;血压下降明显60mmHg或测不到;无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血,提示有DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况,提示有ARDS,急救处理-体位,创伤性休克患者病情危急,发展迅速,患者入院后立即安置在抢救室,取头侧平卧位,头部抬高15度,下肢抬高20度,以增加回心血量,利于呼吸、循环功能恢复,有呕吐时将头偏向一侧,严密观察病情变化和生命体征,积极采取抢救措施,并详细记录。,急救处理-呼吸道支持,保持呼吸道畅通:及时给患者吸氧,改善缺氧状态,予40%氧流速24L/min较为合适,若患者头面部骨折,彻底清除呼吸道血块、积痰及异物;喉头水肿或昏迷患者舌后附,可用舌钳夹出并于口内置放入口咽通气道以利通畅,减少误吸,遇有呼吸功能衰竭者,为加速气体交换,减少氧耗,维持正常脉搏血氧饷和度(SPO2),应立即行气管插管,采用机器辅助呼吸,对于缺氧严重的,并可适当给呼吸兴奋剂,如可拉明或洛贝林于液体内滴入,有利于缺氧改善和呼吸中枢生理功能恢复,急救处理-控制出血,在创伤中因大出血引起休克占首位一般可用敷料加压包扎止血,有活动性出血者用血管钳夹住出血点或结扎止血,如以上方法有困难者可上止血带,每隔30 min松解1次,每次松带约3min,以免肢体坏死,止血带累积使用时间不超过4 h。有骨折者给予简单而有效的固定,以减少骨折断端活动,。,急救处理-扩充血容量,创伤性休克的病人是创伤与失血并存,迅速建立两条静脉通路,尽量选用粗而直的上肢静脉,以套管针注射,并妥善固定,确保液体快速进入体内。在快速补液过程中应注意观察有无胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰,慎防由于快速输液、输血所致急性肺水肿。缺氧 高流量给氧,以补充血容量不足而致缺氧,急救处理-备血,立即常规采集血液标本,便于及时做交叉配血,以及一系列化验检查。,急救处理-密切观察病情变化,(1)循环 脉搏是否细速或摸不到;血压是否下降,脉压差是否缩小,皮肤颜色是否苍白,口唇、肢端是否发绀,四肢厥冷与否,体温是否不升,毛细血管回流(正常时间为12秒钟)试验是否延长,以判断是否存在组织灌注不足,急救处理-密切观察病情变化,(2)意识 在无头部外伤情况下,是否有明显意识状态改变:精神紧张、兴奋或烦躁不安,或神情淡漠、反应迟钝,甚至意识模糊或昏迷,以判断脑组织是否有严重灌注不足或低氧血症,急救处理-密切观察病情变化,(3)呼吸 频率、深浅度、呼吸音及双侧胸廓的扩张情况,判断是否合并有呼吸道梗阻,急救处理-密切观察病情变化,(3)准确记录每小时的尿量、颜色及比重,尿量是肾脏灌注状况的反应,也是判断休克极为重要的指标。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量,如果患者每小时尿量在30 ml以上说明血容量已基本补充,休克缓解可适当减慢输液速度。,急救处理-密切观察病情变化,(3)低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一,对其防治应予以重视,对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等.临床实践证实短时间内输入大量低温液体,影响体温、血压回升。,急救处理-密切观察病情变化,复合伤的观察与处理 对脑、胸、腹复合伤者除生命体征的观察外,还要了解胸、腹情况。开放性胸腹伤病情较易观察;而闭合性胸腹伤应掌握以下几个方面:多合并其他部位损伤;受累脏器主要为挫裂伤,内出血及伤情进展观察较困难,影像学诊断有较大帮助;多有胸部多根肋骨骨折或肺挫伤,伤后多合并呼吸困难;因此,在休克复苏的同时要充分给氧,保持呼吸道通畅。在抗休克治疗同时,应积极做好术前准备,争取手术时间,药物治疗,医嘱严格使用血管活性药物,控制药物滴速,避免血压骤变,并随时根据血压变化调节滴速;必要时加速输液或加压输血、血浆等,以补充循环血量,纠正灌注不足。,积极排除导致休克的因素,患者休克的原因除低血容量外,还与创伤引起的疼痛和出血有关,因此必须采取有效的止痛措施,一般采用510mg吗啡或50100mg哌替啶肌肉注射,但须注意该药不良反应,禁用于创伤合并呼吸困难者,对表浅的动、静脉出血可用指压止血法、如压包扎法、钳夹止血法;对面积较大的软组织创面出血或渗血,用于菌纱面绵垫加压包扎;对大血管损伤,用止血钳夹闭出血点或用止血带止血,并作好详细的记录以便及时交接,防止缺血时间过长引起坏死。对于骨折者应行简易外固定架加以固定,必要时行皮牵引,以免搬动时引起疼痛和继发血管、神经损伤;对急需手术治疗的患者,应及时迅速做好术前准备并由专人护送入手术室,以提高手术的安全性和抢救成功率。开放性损伤患者均需肌肉注射TAT1500U,此外还应加强预防褥疮的护理,预防肺部及各种并发症的发生。,心理护理,突发的创伤性事件,在抢救过程中的抢救气氛,各种监护仪器设备及维持生命的各种管道都有可能诱发病人恐惧,无助甚至精神障碍,因此在护理上应设法缓和监护室的紧张气氛,尽可能创造安静、舒适、愉快的环境,使病人真正达到身心休息。护士要注意自己语言的整体效果,在与病人交谈时注意力要集中,态度要亲切诚恳,并不时地加以点头和手势,以增加语言力度,使病人心里踏实。家庭作为重要支持系统,对病人身心起着不同寻常的作用,判断休克复苏的临床指征,1)神志完全清醒; 2)四肢温暖,唇甲转红; 3)尿量30ml/h; 4)中心静脉压0.5581.18kPa,颈外静脉饱满;5)血压及脉搏正常,脉压差4kPa(30mmHg);以上体征应持续12h以上为一段落。,创伤性休克的患者,病情危重,发展迅速,处理原则是抢救患者的生命、预防并发症,要求有高度的责任感和同情心,首先处理呼吸道梗阻、活动性出血等紧急情况,防止和避免损伤,护理人员要具有丰富的临床抢救经验和熟练的技术操作,严密观察病情变化和生命指证,定时测血压、脉搏和记录意识、表情、瞳孔、周围循环、CVP等情况;随时检查并保证患者输液、输血、导尿等各管道通畅,严格无菌操作,准确记录液体出入量和病情变化,对休克的患者置无菌尿管,记录每小时尿量,观察尿的颜色和测尿体积、质量,以评估休克的程度和肾功能,为诊断提供依据,在做好休克护理的同时,做好基础护理、生活护理及心理护理,为患者创造一个安静、舒适、整洁、安全的医疗环境,有利于机体的恢复,提高了治疗率,杜绝了并发症的发生。,谢谢!,
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