病历书写及检查标准,主讲教师：包穆蓉,一、病历书写总要求,字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”） 病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。 主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。 正确用医学术语及必要的英语诊断名称。,二、病历首页,门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。药物过敏史 （由初诊科室及经治医师负责）。,三、主 诉,病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期） 部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。,四、现病史,主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。,五、既往史,正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。无陈述时记录（）。,六、牙体牙髓病专业检查,主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。 正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。 正确记录其他专业阳性所见。 正确填写必要的专业检查用表。 复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。,七、牙周病专业检查,正确记录牙周专业阳性或阴性所见：牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、牙石度数等。 正确记录X线片及其他辅助检查所见。 正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。 正确填写必要的专科检查用表。 复诊：详细记录本次检查所见。,八、粘膜病专业检查,正确记录粘膜专业所见： （1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 （2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。 正确记录必要的辅助检查及特殊检查。 复诊：详细记录本次检查所见。,九、诊 断,诊断依据充分、诊断名称正确。 （1）主诉牙（病）的诊断。 （2）其他病的诊断。 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。 慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。,十、治疗设计,正确记录治疗计划。 （1）主诉牙（病）的治疗计划。 （2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。 治疗计划合理，必要时附以图示。 必要时在专科病历中详细记录治疗计划。,十一、临床技术操作,详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。 疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。,十二、其他,正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。 必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。 经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。,范 例,主诉：右上门牙牙床肿3天。 现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身稍感不适，但体温不高。自服索米痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解；但发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特来就诊。 既往史：（）,范 例,检查：右侧鼻唇沟稍平坦，上唇轻度肿胀，开口无障碍。1 黄褐色，牙体无龋坏，叩诊（+），轻度松动，牙髓电活力测试（ ），根尖部牙龈粘膜呈半球形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之有波动感，并有压痛，2 1 叩诊（+）。6 O有小龋洞，深达牙本质浅层，探诊（），冷水刺激（）。,范 例,诊断：1 急性根尖周炎；6 中龋 治疗计划：1 应急处理后行根管治疗术6 充填治疗 处置：1 局麻下切开根尖部脓肿，排出脓液约2ml，置橡皮条引流。并于舌侧开髓，拔髓，冲洗，15扩大针穿通根尖孔，见有少量脓血性分泌物溢出，CP棉捻开放。明日复诊。,奠定基础，规范操作！,