急性髓系白血病(非APL) 中国 诊疗指南,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第一部分 初诊患者入院检查、诊断,1,2,3,4,5,年龄,此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗),有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）,有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL),1病史采集及重要体征,实验室 检查,骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学),血常规、血生化、出凝血检查,免疫分型,分子学检测：C-KIT、FLT3-ITD、 NPM1、CEBPA基因突变,细胞遗传学,诊断、分型相关的分子标志检查 (如PML/RAR、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等),2实验室检查,3诊断、分类,1,急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%,2,证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21) (q22;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22) t(15;17) (q22;q12)即使原始细胞20%，也应诊断为AML,3,AML(含急性早幼粒细胞白血病-APL)的诊断应满足： 2个髓系免疫表型阳性且 淋系标记2个 或髓过氧化物酶(+) 或非特异性酯酶(+) 或丁酸盐(+),由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类 又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到 对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下 限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断,4AML的预后和分层因素,AML不良预后因素年龄60岁 此前有MDS或MPN病史 治疗相关性/继发性AML 高白细胞(100109/L) 合并CNS-L 伴有预后差的染色体核型或分子学标志 诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征),4AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级 （A）年龄60岁AML:,4AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级 （B）年龄60岁AML t(15;17)属良好核型； 累及3种染色体的复杂异常核型预后不良； 染色体异常3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗,AML(非APL )患者的诱导治疗,AML,年龄60岁,年龄60岁,无前驱血液病史,有前驱血液病史或治疗相关性AML,常规诱导缓解方案a 含大剂量Ara-C的诱导治疗方案b 临床研究,诱导缓解治疗,临床研究 常规诱导缓解方案c Allo-HSCT,诱导缓解治疗见 AML-14,诱导后的治疗见 AML-11,诱导后的治疗见 AML-12,诱导后的治疗,a 均可能需要2疗程(1)蒽环(包括IDA、DNR) 联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。(2)高三尖杉酯碱(HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷的方案(HA方案)(3)HA蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。b (1)蒽环(包括IDA、DNR)联合大剂量Ara-C。蒽环类药物为3天用药，剂量同上述；Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天 或1-5天)。(2)以HA蒽环类药物组成方案(如HAD方案）： HHT、DNR用法同标准剂量方案；Ara-C前4天为100mg/m2/天，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h。C 均可能需要2疗程，可以联合G-CSF(1)蒽环(包括IDA 、DNR)或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)(2)高三尖杉酯碱(HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA)(3)HA蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等,完全缓解后治疗,Allo-HSCT（可以在适当巩固治疗后) 无供体的患 者,临床研究 23个大剂量Ara-C单用方案或大剂量Ara-C联合方案或3-4疗程标准剂量巩固治疗后，行Auto-HSCT 无移植条件者行标准剂量巩固治疗(Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等),诱导治疗失败,参考无前驱血液病史患者的治疗策略处理,AML-10,化疗药物推荐剂量- 标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天。IDA 8-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天、HHT 2-2.5mg/m2/d7天 (或4mg/m2/d3天),化疗药物推荐剂量- 标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天。 IDA 8-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、Acla 20mg/d7天、HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、Mitox 6-10mg/m2/d3天。,2009年以来临床研究新进展,自2009年以来，一系列AML临床研究结果相继发布，NCCN AML 指南也相应 做出重大修订。更改主要集中在以下两方面：一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识 大剂量DNR与标准剂量DNR对比-E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59-HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48（60岁） 大剂量DNR与标准剂量IDA对比-AML201 Study Blood.2011; 117: 2358-65-ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (60岁）二、其他 AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,E1900研究,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究 患者来源：2002年12月2008年11月间入组的657例初发的非M3的AML患者，中位年龄48岁（1760岁）；患者来自美国的99家医疗机构； 目的：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的影响 DNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27d DNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27d研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）,E1900研究主要结果,大剂量柔红霉素组CR率显著升高，中位OS显著延长CR 中位OS 大剂量柔红组： 70.6% 23.7月 标量柔红组： 57.3% 15.7月 P值 P0.05）,JALSG AML201研究,患者来源：2001年12月2005年12月间的129家中心入组的1,064例AML初发患者（非M3），1564岁（中位47岁）研究目的：比较大剂量DA（总量250mg/m2）和标量IA的疗效和副作用化疗方案： Ara-C 100mg/m2 d1-7 联用：DNR 50mg/m2 d1-5 （DA方案）IDA 12 mg/m2 d1-3 （IA方案）,Blood.2011; 117: 2358-65,大剂量DA和标量IA的CR率相似,Blood.2011; 117: 2358-65,大剂量DA和标量IA的OS 与 RFS相似,Blood.2011; 117: 2358-65,JALSG AML201研究的主要结论,大剂量DA、标量IA之间的疗效相似，具有相似的CR率 两组OS、RFS等疗效指标相似 该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据,Blood.2011; 117: 2358-65,AML-12主要研究内容,1、 AML-12是一个多中心、随机对照的前瞻性III期临床实验研究。2、患者来源：1994年11月2002年5月间入组的2,934例初发AML患者或继发性AML（非M3）。3、比较两种不同化疗方案ADE、MAE之间的疗效：在Ara-c 100mg/m2 d110联合VP-16 100mg/m2 d15的基础上，加用柔红霉素 50mg/m2X 3d 米托蒽醌 12mg/m2X 3d,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,ADE/MAE化疗方案疗效分析,CR率、诱导早期死亡率、RFS、OS均无差异； MAE复发率较ADE组低，但是CR期间的死亡率有增高的趋势，因此，二者8年OS相似,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,两种化疗方案化疗血象和支持治疗比较,对比ADE组，MAE组中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢，所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多,所有P值均提示两组显著性差异,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,AML12研究主要结论,MAE与DAE方案的CR率、早期诱导死亡率和RFS均无差异； 两组OS无差异。MAE组复发危险性较低，但是CR期间骨髓抑制明显，死亡率有升高的趋势； 即使与50mg/m2的DNR相比，12mg/m2的Mitox没有体现疗效上的优势，骨髓抑制更明显。NCCN指南不再推荐Mitox作为诱导治疗用药(？!),AML(非APL )诱导治疗后的监测,年龄60岁，无前驱血液病史 标准剂量Ara-C诱导后骨髓监测及对策,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓,停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期) 复查骨髓、血象,存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗a 残留白血病细胞10%，无增生低下：可给予双诱导治疗(标准剂量Ara-C +IDA或DNR、Mitox等)或等待恢复 残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复,