下肢深静脉血栓形成的 机制及其归转,中山大学附属第一医院血管外科 陈国锐,腹主动脉与下腔静脉、髂总静脉示意图,概 述,1856年Virchaw对该病已有描述 发病年龄多在40岁以上，60岁以上更多，女性育龄妇女发病年龄则多在2040岁 男:女 = 1.8 : 1 发生率：美国每年约有2550万，国内尚无明确统计数字 好发肢体：左下肢多见，占72% 危险性：肺梗塞，晚期造成遗传致残性综合征，肿腹、溃疡,血栓形成部位与肢体肿胀关系,血栓形成机制,三大因素 血流缓慢 血管壁损伤 血液可凝性增高,血流缓慢,下肢静脉血的正常运行,良好的心功能 良好的动脉结构,正常的血压,静脉血的正常运行,良好的静脉瓣膜,胸腔内负压,肌肉收缩、放松,机 理,血流缓慢血液于静脉瓣的瓣囊内呈漩涡收滞内膜损伤血流更缓慢加上静脉无血流搏动血小板粘集、沉积在静脉血管内膜上胶原纤维暴露于血小板粘集处增加静脉内皮细胞因供氧不足致内膜粗糙血小板胶原纤维凝聚加重 有些是没有原因严重的称为原发性血栓形成,1,2,3,4,1.静脉瓣膜后血流旋涡形成,2.血小板粘集，构成血栓头部,3.血小板粘集，形成灰白色小梁， 其间为纤维素、红细胞和白细胞， 构成血栓体部,4.血栓体部逐渐增大，血管被阻塞后，血流停止，发生血液凝固过程，构成血栓尾部,原 因,第一类 手术后引发 一般腹部手术 盆腔手术：妇科手术、泌尿外科手术、肛肠外科手术 骨科手术：全髋关节置换手术、髋或膝关节手术、下肢骨手术,第二类 下肢活动消失或活动减少 截瘫长期卧床休息 手术后过久卧床 产后,第三类 疾病 高血压 动脉硬化 糖尿病 局部或全身性感染,血管壁的损伤,机 理,盆腔手术、盆腔粘连、下肢手术， 肿瘤压迫侵犯，静脉周围炎症,静脉血管壁的损伤,内膜结构破坏,血小板反应性改变,抗凝蛋白质减少,第VII因子被暴露出来的胶原纤维激活,炎症改变,血流缓慢,狭窄,静脉瓣膜血流漩涡,血检形成,Fonio认为静脉壁的内膜是极其脆弱的 Bollack实验：微小的机械或化学的刺激均可造成静 脉壁的损伤 Crane报道年骨人在强烈的肌肉运动可造成静脉损伤 王风莲242例报道，120例(49.6%)见于下腹盆腔手术,血液的可凝性增高,抗凝因子的研究杨景文(1991),LDVT患者PS PC AT-III的变化( X S ),P0.05,(抗凝蛋白III抗原)，( )为例数,62例LDVT患者显示有上述1项或2项凝血因子减少者各占37% 3项凝血因子减低者占9.68% 可以说明抗凝血因子减少是LDVT形成的一个主要原因之一,DVT与全血粘度,红细胞,高切变率(r =50S-1) 高切应力(t =5dyn/cm2以上),解聚,血粘度下降,低切变、低切应力 (t1dyn/cm2以上),聚集，线纸状,血粘度增高,一 压 积 升 高,血粘度增高,DVT与红细胞触变性、粘弹性的相关性,触变性全血与时间相关的流变特性触变同血液内部成份结构的改变有密切相关。血液在静止状态时，红细胞的直径为7m，呈双凹圆盘形，是应变能最小的形态，当受外力作用时，红细胞变应性减弱时，血粘度增高，血液缓慢、淤滞，易形成血栓。,其它与高凝状态有关的因素,年龄 止血剂过多应用 肿瘤 产后 口服避孕药 真性红细胞增多症 高尿酸血症 结缔组织瘤,血栓形成后的病理,白色血栓,血栓起始的部分 血小板和少许纤维粘浆构成 灰白色、质较坚实 白色血栓 静脉腔狭窄 静脉远端血流呈漩涡状 血栓头部,混合血栓,血栓后形成后，远端血流缓慢、漩涡凝血因子浓度增加，纤维素较多成网状结构 红细胞及少许白细胞被粘在网眼内 Zahn氏线 血栓条纹 内膜大量白细胞附着 灰红交迭圆柱状血栓 混合血栓成血栓体部,红色血栓,血液凝固成一红色的固粒状血栓 血栓尾部 血栓表面光滑、湿润、富弹性 血栓液体被吸水，干燥易碎 红细胞的血红蛋白分解、红色消退，变成灰色，与白色血核相似,血栓形成后的归转,间质化：新鲜血栓可以很快开始间质化，即红、白细 胞崩解，纤维素失去网状结构而呈间质性变 溶解：新鲜血栓易于溶解，Kaker发现手术后形成的 腓肠肌静脉血栓中，30%于72小时内溶解 特性溶解与血栓大小、长度、与血液接触的 面积大小和血栓的新鲜程度有关,Iringer对血栓形成后机化的研究,机化,钙化：静脉难以有再通的可能,实际上，血栓机化速度可由数天，甚至数年。这与血管口径、血栓大小、长短、静脉内膜原先炎症有关，国内报告血栓形成后, 最早可予4天开始机化, 6天血栓已与血管壁融合,全膝关节置换术后 下肢DVT,用止血带与不用止血带的反应 过去认为主要是由于止血带所致 Aglietti的发现 分止血带和非止血带两组 术中术后检测凝血与纤溶 标记物,结果 两组均随手术开始升高,止血带组 反应纤溶指标高 非止血带组 凝血酶量明显增高，说明止 血带不一定是DVT的直接发 生因素,骨水泥的应用关系,过去认为是热聚合反应的结果 Clark的观察 方法 110例分水泥组与非水泥组术 后57天行静脉造影，观察 血栓大小,结果 非水泥组DVT发生率81% 水泥组DVT发生率55%,推论 非水泥组植入假体时需要较大 的外界冲击力致诱发凝血过程 的活,脊柱手术后DVT,原因 手术创伤失血、俯卧位 植入材料热量释放 合并脊髓神经损伤 下肢瘫痪 术后制动,不同脊柱手术的DVT发生率,椎间盘髓核摘除约为 2% Wuisman 9例脊柱肿瘤为 11% 脊柱骨折特别是脊髓神经的手术后发生率更高,妇科手术后下肢DVT,恶性肿瘤范围大 腹膜后淋巴清扫损伤周围血管 肿瘤组织坏死后产生凝血活酶 腹腔镜致腹腔内压超过下肢静脉回流的压力,颅脑手术后下肢DVT,与肿瘤的性质有关 发生率 恶性肿瘤 25% 良性肿瘤 40% （脑膜瘤时间较长有关） 与肿瘤的部位有关 蝶鞍肿瘤DVT发生率高,与手术和术后复苏时间有关, 4h 发生率较高 DVT阳性组患者平均复苏 时间为 11.2h，阴性者 9.14h 与术前有偏瘫或下肢活动功能障碍有关,治疗时机,手术、非手术 55% 87% 主张非手术治疗 10% 30% 主张手术治疗(1984年欧洲对各国的调查) 根据病理及归转的结果，认为无论手术或溶栓治疗，最佳的时间是在发病4天之内，但越早越好。当然，由于机化的时间差异很大，有些病例发病较长的，亦可获得良好的疗效,谢谢！,