麻 醉 (anesthesia),第一节 绪 论,麻醉定义,麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题。,第一节,临床麻醉 Clinical Anesthesia,危重病医学 First-aid and Resuscitation & Intensive Care,疼痛治疗 Pain management,现代麻醉学 Anesthesiology,第一节,临床麻醉的定义应用药物或其他技术暂时使病人意识丧失，或即使意识存在但对疼痛无感知，以保证手术、诊断及治疗操作能够安全、顺利地进行。,第一节,安全,第一节,局部浸润麻醉,第一节,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,手术有大小、麻醉无大小,一、麻醉前病情评估,ASA 病情分级和围手术期死亡率,*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。,第二节,二、麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态：改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压180/100mmHg 停止吸烟至少2周血糖8.3mmol/L，尿糖(+) 精神状态的准备心理准备，取得病人理解、信任和合作 胃肠道的准备成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管 麻醉设备、用具及药品的准备： 麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物,第二节,(一)麻醉前用药目的： 消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情镇静(sedation)、催眠(hypnosis) 提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛； 抑制呼吸道腺体的分泌功能； 消除不良反射，特别是迷走神经反射。,三、麻醉前用药,第二节,(二)药物选择： 全麻：镇静药抗胆碱药 一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少； 年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。 麻醉前用一般在麻醉前3060分钟肌肉注射。 特殊情况: 心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区，不用或少用抗胆碱药；用东莨菪碱；,三、麻醉前用药,第二节,三、麻醉前用药,(三)常用药物：,第二节,第三节 全身麻醉,全身麻醉定义,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。,第三节,基本概念,全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。 全身麻醉的特点：病人意识消失 基本要求：镇静（遗忘）、镇痛、肌肉松弛、抑制反射。 全麻分期：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒（应常规送恢复室） （飞机起飞、平飞、降落） 全麻分类：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。,第三节,第三节主要内容,一、全身麻醉药： 吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌肉松弛药 麻醉辅助用药 二、麻醉机的基本结构和应用 三、气管内插管术 四、全身麻醉的实施 五、全身麻醉的并发症及其处理,第三节,（一）吸入麻醉 （inhalational anesthetics),1、理化性质与药理性能 2、影响肺泡药物浓度的因素 3、代谢与毒性 4、常用吸入麻醉药,第三节,吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度（Minimum Alveolar Concentraiton,MAC)表示：在一个大气压下，50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。 即：吸入麻醉药作用强度的半数有效量（ED50)。,吸入麻醉药的麻醉作用强度,第三节,4、常用吸入麻醉药,第三节,恩氟烷,MAC为1.70vol%，常用浓度0.5% 2%，约2%5%在体内代谢，主要代谢产物F有肾毒性。诱导迅速，苏醒快且平稳，用于诱导和维持,第三节,异氟烷,MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。对肝肾功能无明显影响。对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。适合心血管病人苏醒快， 用于麻醉维持,第三节,第三节,（二）静脉麻醉药 （intravenous anesthetics),静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenous anesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。,第三节,硫喷妥钠 （thiopental sodium）,超短效用于麻醉诱导、短效手术,第三节,氯胺酮 （ketamine),同时镇痛、麻醉用于小儿基础麻醉适用于烧伤换药，浅表手术、心导管、放射科检查等,第三节,羟丁酸钠 （sodium hydroxybutyrate, -OH）,具有镇静和催眠作用，毒性甚小；引起类似自然睡眠的状态。 注射后可使血压升高，脉搏变慢，唾液分泌增多； 有高血压者禁忌使用；促进钾离子进入细胞或红细胞内，注意补钾。 致幻剂,第三节,丙泊酚 （propofol）,室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其乳剂。 起效快，苏醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，无毒性作用。 维持时间仅为310分钟，停药后苏醒快而完全。 用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。,第三节,第三节,（三）肌肉松弛药 （muscle relaxants),肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。,第三节,使突触后膜呈持续去极化状态。 首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应。,去极化肌松药,神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少， 没有肌纤维成束收缩。 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。,非去极化肌松药,与过量乙酰胆碱作用相似 但其持续时间却较久,和乙酰胆碱与受体竞争性结合 具有明显的剂量依赖性,第三节,2、常用肌松药,琥珀胆碱（司可林）,去极化肌松药,筒箭毒（管箭毒） 洋库溴铵（潘可罗宁） 维库溴铵（万可罗宁） 阿曲库铵（卡肌宁） 罗库溴铵 顺式阿曲库铵,非去极化肌松药,第三节,3、应用肌松药的注意事项,保持呼吸道通畅； 无镇静、阵痛作用，不能单独应用； 升血钾，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱； 体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。 合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。 有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。,第三节,（四）麻醉辅助用药,地西泮（安定） 咪达唑仑（咪唑安定） 异丙嗪（非那根） 氟哌利多（氟哌啶）,麻醉镇静药,吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 瑞分太尼,麻醉镇痛药,第三节,地西泮（安定，diazepam）:具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。 咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）镇静催眠作用约为地西泮的1.5-2倍，其顺行性遗忘作用与剂量有关。起效较快，半衰期较短。 异丙嗪（非那根，promethazine）常与哌替啶合用（度非合剂）。 氟哌利多（氟哌啶，droperidol）常与芬太尼按50:1配成合剂（氟芬合剂）。,麻醉镇静药,第三节,吗啡有组胺释放作用而引起支气管痉挛。对心肌无明显抑制作用。 哌替啶镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。对心肌有明显抑制作用。 芬太尼镇痛作用为吗啡的75125倍，持续30分钟。对呼吸有抑制作用。临床最为常用。,麻醉镇痛药,第三节,二、麻醉机的基本结构和应用,（一）气源 （二）蒸发器 （三）呼吸环路系统1、开放式和无活瓣装置法：如开放滴醚法，型管装置 ，Flagg罐法,吸气和呼气均与大气交通2、半紧闭式或半开放式（简单活瓣装置法）3、密闭式：来回吸收闭式装置和循环吸收密闭工装置 （四）麻醉呼吸器,第三节,第三节,三、气管内插管术,气管内插管（endotracheal intubation)是将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能。 目的： 麻醉期间保持病从呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。 进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄； 便于吸入全身麻醉药的应用。 另外，麻醉医师可远离手术区，而不影响麻醉和手术的进行，适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术；,第三节,主要内容,（一）经口腔明视插管 （二）经鼻腔盲探插管 （三）气管内插管的并发症,第三节,气管内插管的并发症,牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱位； 喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位； 剧烈咳嗽、憋气、喉支气管痉挛； 心律失常、心跳骤停、血压升高； 气管呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）； 插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张； 导管消毒不严，术后肺部产发症。,第三节,五、全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸 呼吸道梗阻 通气量不足（hypoventilation） 低氧血症 低血压 高血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥,第三节,反流与误吸,原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。 时机： 麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。 产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。 预防：择期手术术前必须严格禁食禁饮。 处理： 饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管 发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔。 清除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内灌洗。 后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（误吸综合征）,第三节,反流与误吸,误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%。 肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。 主要措施：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。,第三节,呼吸道梗阻,分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻： 临床表现：吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征） 最常见原因：舌后坠、咽喉部积存分泌物 处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、 最惊险：喉水肿、喉痉挛 处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧 紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。 下呼吸道梗阻： 临床表现：呼气性呼吸困难 原因：气管、支气管内有分泌物，或支气管痉挛 处理：吸净分泌物、解痉,第三节,口咽通气道,舌后坠,第三节,通气量不足 （hypoventilation）,主要是呼吸抑制 主要表现为CO2潴留或(和)低氧血症。,第三节,第六节,低氧血症,吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg即可诊断为低氧血症。 常见原因：麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻。弥散性缺氧肺不张误吸肺水肿,第三节,低血压 (hypotension),麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。 临床表现为少尿或代谢性酸中毒。 最常见原因：麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射。 其他：过敏反应、心肌收缩功能障碍。 处理：减浅麻醉、排除缺氧、维持循环功能正常。 必要时使用阿托品、麻黄素或其他血管活性药。,第三节,高血压 (hypertension),舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。 常见原因：最常见原因：麻醉过浅、通气不足（早期）其他：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症与并存疾病有关；与手术、麻醉操作有关；通气不足引起CO2蓄积；药物所致血压升高，如氯胺酮。,第三节,心律失常 (arrhythmia),心动过速：麻醉过浅、低血容、贫血及缺氧 心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射 偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需特殊处理。 室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应积极治疗。,第三节,高热、 抽搐和惊厥,机体中心体温高于38。 最易见于小儿，特别是婴幼儿。可引起抽搐和惊厥。 处理：吸氧、物理降温（重点头部，防止脑水肿）。 警惕恶性高热。恶性高热表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升(每5分钟升1)，可超过42，死亡率很高。最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见。,