Thrombosis and Embolism- New century New challenge,The 12th Dep of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences,动静脉管道血栓栓塞疾病 人类死亡的主因,TH,AT,许多人不是死于疾病，而是死于无知世界卫生组织总干事中岛宏博士,PTE: pulmonary thromboembolism肺血栓栓塞症 DVT: deep venous thrombosis深静脉血栓形成 VTE: venous thromboembolism-静脉血栓栓塞症VTE = PTE + DVT-SVT?,静脉血栓(VTE)的发病率,单纯DVT,PE 伴有或不伴 DVT,年发生率,高达 69/100,0003,高达 145/100,0001,2,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE：经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半,约80% DVT病例无临床表现,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,发现十分重要 !,无声的杀手,PE：死亡主要原因,美国栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数,That is a lot of people!,中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期,VTE 中国同样高发？,ICOPER： PE诊断后累积死亡率,VTE的经济负担,1例DVT长期治疗的附加费用: 最初治疗费用的75 %,美国平均每次住院费用,12595,9337,9643,6367,VTE的主要危险因素, 手术/创伤 卧床/瘫痪 怀孕 内科急症 既往VTE 老年, 吸烟 慢性疾病 肥胖 静脉曲张 血栓形成倾向 。中心静脉插管 。介入治疗,许多危险因素在内科急症患者中很常见175%内科急症患者至少有2项VTE危险因素2,1- Geerts W.H. et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S 2- Anderson F. J Vasc Surg. 1991;16:707-14.,静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见,蛋白质C缺乏 蛋白质S缺乏 抗凝血酶缺乏 活性蛋白质C抵抗 凝血素G20210A 第八因子 高同型半胱氨酸血症 年龄 种族/高加索人 肥胖 吸烟,10倍 10倍 10倍 8倍 2-3倍 6倍 3-4倍 4倍 4倍,内在因素,手术创伤 恶性疾病 急性MI 急性感染 急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 抗磷脂综合征 中风 充血性心力衰竭 高血压 骨髓异常增生综合征 肾病综合征 炎症相关的内脏疾病 含雌激素的避孕药 静脉曲张 卧床 长途旅行 怀孕 VTE病史,6倍 7倍 高达 40%* 10倍 9倍 18倍 4倍 2倍 8.3%* 25%* 2.5倍 11倍 4倍 4倍 8倍,外部因素,1,0,2,3,Low risk,Increased risk,0,1,2,3,Class of predisposing risk,DehydrationPolycythaemia or thrombocytosisVaricosisVTE in familyHRTObesity,ThrombophiliaHistory of VTEActive malignancyor 3 risks from category 12 risks from category 2,No basic risk,Age 65 years PregnancyOral contraceptionNephrotic syndromeMyeloproliferative syndrome 2 risks from category 1,0,1,2,3,Ischaemic stroke with paralysisAcute decompensation of COPD with ventilationMyocardial infarctionHeart failure (NYHA Class III and IV)Acute decompensation of COPD without ventilationSepsisInfection/acute inflammatory disease: bed-restInfection/acute inflammatory disease: non-strict bed-restCentral venous lines or port systemNo acute risk,0,1,2,3,住院患者VTE危险评分,Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314. COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HRT: hormone replacement therapy; NYHA: New York Heart Association.,Class of exposing risk,外科危险分层,介入科,血管外科,呼吸内科,重症监护,普通外科,老年科,肿瘤科,骨外科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,VTE,心内科,Fibrin,Platelets,RBCs,White Thrombus,Fibrin,Platelets,RBCs,Coagulation (red) Thrombus,高流速 低流速,动脉血栓和静脉血栓,RBCs, red blood cells.,fondaparinux,抗栓药物及作用机制,VKA,名医的修养警惕VTE亚临床的疾病,VTEDVT-SVT-PE与肿瘤 不明原因的休克诊断不清的疑难杂症 胸痛 呼吸困难 严重缺氧 ECG与胸片不是PE的诊断标准 Ddimer 血气CT（超声的人为因素）肺通气灌注扫描 早期抗凝与溶栓可挽救生命,Hidden ConcernsVTE-PTE,常见临床表现 516例国人PTE分析,呼吸困难 88.6 % 胸痛 59.9 %心绞痛样胸痛 30.0%胸膜炎性胸痛 45.2% 咳嗽 56.2% 咯血 26.0% 心悸 32.9% 晕厥 13.0% 惊恐、濒死感 15.3%,发绀 34.5% 颈静脉充盈 20.2% 湿啰音 25.4% 哮鸣音 8.5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 41.9% 单或双下肢水肿 28.9% 下肢静脉曲张 13.6%,PTE的常规筛查方法,动脉血气分析 心电图S1Q3T3 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer）临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病,D-二聚体,血浆D-二聚体的应用,D-Dimer的排除诊断价值,影像学检查的VTE观,超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 螺旋/电子束（CTPA+CTV） 磁共振成像（MRPA+MRV） 肺动脉造影（PAA）金标准越来越少用,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,