第四篇 消化系统疾病,第十六章,肝性脑病,（Hepatic Encephalopathy）,讲授目的和要求,1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则 2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）,讲授主要内容,定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,严重肝病,代谢紊乱,主要 临床表现,意识障碍 行为失常 和昏迷,中枢神经 系统功能失调,定 义,肝性脑病,肝性昏迷,门体分流性脑病,氮性脑病,亚临床或隐性肝性脑病,相关名称,定 义,肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma） 。 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,病因和发病机制,肝硬化,肝癌,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,药物性肝炎,急性肝功能衰竭,妊娠期 急性脂肪肝,严重胆道感染,病 因,高旦白饮食,消化道出血,低钾性碱中毒,感染,便秘,缺氧,低血糖,镇静药使用不当,常见诱因,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,两个主要的病理基础,神经毒素 神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说色氨酸,发病机制,神经毒素-氨是促发HE最主要的神经毒素,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸）血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解大量弥散入血 随粪便排出 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌,NH4,NH3,H+,OH,+,2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢循环形成尿素 脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3 谷氨酸谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大量排氨 肺：血氨过高时，肺部呼出少量,二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多 清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环,摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担,相关诱因对血氨的影响,三、氨对中枢神经的毒性作用 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 增加了脑对中性氨基酸如络氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能有抑制作用 脑星形胶质细胞含有谷氨酸合成酶，可促进氨与谷氨酸合成谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能,二、神经递质的变化,1. -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ） 2.假性神经递质 3.色氨酸,1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说,大脑神经元表面GABA 受体等组成GABA/BZ 复合体，调节氯离子 通道,GABA,BZ,巴比妥类,任何受体激活氯离 子进入突触后神经 元,神经传导抑制,氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/BZ受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。,神经递质及其受体,2.假性神经递质学说,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸,-羟酪胺、苯乙醇胺,食物中酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,脑组织 -羟化酶,脱羧酶,肝对其清除发生障碍,芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和 苯乙醇胺,与去甲肾上腺素竟争受体,神经递质及其受体,3.色氨酸,肝功能正常色氨酸与白蛋白结合，不通过血脑屏障,肝病时白蛋白合成降低 其他物质对白蛋白竞争,游离色氨酸增多，通过血脑屏障,5-羟色胺 5-羟吲哚乙酸,氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常3HE1 胰岛素肌肉分解BCAA BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易 进入脑组织,使脑中假性神 经 递质 增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,旦白在肠道分解,甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋氨酸在肠道分解,长链脂肪酸在 肠道分解,毒素间的协同作用,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,临床表现,主要表现为高级神经中枢的功能紊乱及运动神经反射异常（扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射） 取决于： 原有肝病的性质 肝细胞损害的轻重缓急 诱因,HE的临床分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期 I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常 II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变,III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常 IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠,急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流,原发肝病表现,扑翼样震颤,腱反亢进或消失,肌张力增高,锥体束征阳性,体 征,蜘蛛痣,腹水,肝掌,HE的临床分类,急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS门体分流率、需神经心理测试,实验室和其他检查,血氨：慢性HE多，急性多正常 脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波 诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大 心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验 影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 临界视觉闪烁频率,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据 严重肝病和/或广泛门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别,治 疗,一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调,开始给无 旦白高热 量高维生 素饮食,以碳水化合物和植物旦白为好,饮 食 治 疗,二、减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠33%硫酸镁3060ml导泻乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长：抗生素应用乳果糖口服：3060g/d，分3次,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：1020g鸟氨酸门冬氨酸：20g/d 支键氨基酸 GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱氟马西平 人工肝,四、肝移植 五、其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿,预 后,诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差,复习思考题,1.肝性脑病的常见诱因有哪些？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病诊断的主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,病案分析,男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神志模糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。写出该患者可能的诊断？,