辽宁工业大学学生及家庭情况调查表辽宁工业大学学生及家庭情况调查表院（系）：院（系）： 专业：专业： 班班级：级： 学号：学号： 姓 名性 别出生年月民 族身份证 号码政治 面貌入学前 户口城镇 农村家庭人 口数毕业 学校个人 特长学生本人基本情况学生本人基本情况孤 残是否单 亲是否烈士子女是否详细通讯地址家庭家庭 通讯通讯 信息信息邮政编码联系电话 （区号）姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭成员情况家庭成员情况影响影响 家庭家庭 经济经济 状况状况 有关有关 信息信息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章签章学 生 本 人学生 家长 或监 护人学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：单位名称： （加盖公章）年 月 日民政民政 部门部门详细通讯地址信息信息邮政编码联系电话 （区号）