疑难病例查房,1、学习腹透置管的相关知识,2、掌握腹透患者的护理,3、讨论腹透并发症护理干预,查房目的,www.themegallery.com,目录,基本资料,患者：谢惠莉；女；60岁；2016-08-04入院 主诉：双下肢水肿间作26年； 体格检查： T:36.3 P:68次/分 R:20次/分 BP:155/87mmHg； Barthel评分：100分。,诊断,中医诊断：肾衰病 西医诊断： 1.慢性肾衰竭(肾衰竭期) 2.高血压2级（极高危） 3.甲状腺结节,现病史,患者腰酸乏力，纳食不香，双下肢轻度凹陷性水肿，小便泡沫多，夜寐不佳。,既往史,“高血压”病史16年，口服“络活喜”控制血压，血压控制尚可； 有“冠心病”9年，服用 “冠心丹参滴丸”等，控制尚可； 有“反流性食管炎、胆结石、胃溃疡、急性胰腺炎，消化道出血”病史。,老年、肾气日亏,病位、病性,辩证,气虚,湿瘀阻滞,肾为腰府，瘀湿阻滞腰府，故见腰部酸痛乏力。,气虚不足，推动无力，津液不行，聚而为湿，湿瘀并见 舌质紫暗，舌苔白腻；,肾虚水泛 本病总属脾肾气虚，湿瘀内阻,1,2,3,4,5,脾、肾，以肾为主 本虚标实，虚实夹杂。,久病正虚，脾肾渐亏,中医辨证,辅助检查,肾功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L 肝功能：总蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接胆红素0.8umol/L 血常规+超敏C反应蛋白：红细胞计数3.46*1012/L，血红蛋白96g/L 肾、输尿管彩超 ：双侧肾脏囊肿,www.themegallery.com,用药治疗,口服药：,保肾片,泄浊解毒,骨化三醇,硫酸氢氯吡格雷,复方酮酸,调节钙磷代谢,扩冠,补充氨基酸,美托洛尔缓释片 硝苯地平控释片 多沙唑嗪片,控制血压,静脉用药：,肾康注射液,益肾泄浊,托拉塞米注射液,利尿消肿,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中医治疗,穴位敷贴：肾衰方,耳穴埋籽：心、肾、神门、脑,中药口服,中药熏洗,贴敷疗法,选穴：双侧肾俞、关元、气海,功能：温肾通络，活血泻浊,肾衰方组成,中药口服,组成：,金银花 连翘 防风 杏仁 桔梗 瓜蒌仁 生黄芪 怀牛膝 槲寄生 炒白术 炒当归 石韦 枳壳 郁金 土茯苓 六月雪 红花 桃仁 制大黄 泽泻,功效：清热解毒、补气、活血化瘀,www.themegallery.com,病程变化及治疗,8月4日,8月6日,患者血钾6.58mmol/L 肌酐515umol/L,呋塞米静推利尿降钾 碳酸氢钠静滴碱化尿液,患者血钾6.08mmol/L,急诊插管血液透析治疗,8月15日,患者病情稳定,腹膜透析置管置入术,www.themegallery.com,病程变化及治疗,9月3日,9月5日,患者腹透处伤口拆线,腹膜透析，出液不畅,患者胸闷心慌，不能平卧，胸腔积液,停止腹透，床边CRRT,9月15日,腹透、血透交替进行,患者腹透仍不顺畅,护理诊断,体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留有关。,活动无耐力：与贫血有关。,营养失调：低于机体需要量 与蛋白消耗过多、摄入不足有关。,有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。,01,02,03,04,护理诊断,睡眠形态紊乱 与环境改变有关.,知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关.,焦虑：与病情反复，病程长有关。,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。,05,06,07,08,www.themegallery.com,护理措施,1、体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留有关。,www.themegallery.com,护理措施,2、活动无耐力：与贫血有关。,www.themegallery.com,护理措施,3、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消耗过多、摄入不足有关。,www.themegallery.com,护理措施,4、有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。,www.themegallery.com,护理措施,5、睡眠形态紊乱 与环境改变有关,www.themegallery.com,护理措施,6、知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,www.themegallery.com,护理措施,7、焦虑：与病情反复，病程长有关。,护理措施,8、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。,知识链接 腹膜透析导管相关并发症,患者的选择,手术技巧,导管并发症的处理,合理的选择腹透导管,患者的选择（不适合）,多次腹部手术者,腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾,是否有疝气,腹腔内有炎症病灶,反复腹腔感染者,严重肺功能不全,腹透导管的选择,Tenckhoff直管,内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有12个1cm长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的10cm导管上有直径0.5mm的侧孔60个。,注入液体容易，但在排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流出障碍。,末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm导管上有直径0.5mm的侧孔110个。,Tenckhoff卷曲管,导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也较少。,鹅颈管,两个涤纶套之间有一个永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下。 减少隧道口和隧道感染的 机会，也可避免涤纶套脱 出皮外。,内侧：脐下2cm 外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。 出口向下 病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮带压迫处,腹膜透析置管：切口的选择,腹膜透析置管并发症,1、出血,原因 功能障碍 使用抗凝药 术中不慎损伤腹壁动脉及其分支 女性月经期血液渗透至腹腔,预防与处理 术前评估凝血功能，并停用抗凝药 术后有出血使用止血药 手术中避免损伤腹壁血管 伤口或出口处出血可压迫止血 血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗 出血量大时外科止血 如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。,2、疼痛,原因： （1）腹膜炎： 细菌性或化学性 （2）换液时疼痛： 出入液压力、速度 透析液温度、酸碱度、渗透压 腹内压增高 透析管放置的位置：置管过深 大网膜吸附到导管上,处理 调节温度、入液速度、腹透液高度 使用碳酸氢盐腹透液 选用卷曲管 避免腹透管置入过深 必要时腹透液中加入利多卡因5ml,3、渗漏,部位： 腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏 原因： 腹膜存在先天或后天性缺陷 手术时荷包结扎不紧 手术后合并有导致腹腔压力增高的因素 老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者,临床表现 腹膜透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰竭鉴别） 腹壁局限性隆起水肿或皮下积液 导管周围渗漏 CT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位,预防： 手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析 如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析 避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等 治疗： 暂停腹透，或小剂量透析。 持续渗漏可外科原位修补或导管更换,4、堵塞,单向堵塞 肠蠕动减弱，功能性引流障碍 透析管移位，导管不在最低位 大网膜缠绕透析管 透析管侧孔脂肪或网膜填塞 双向堵塞 透析管受压、扭曲 皮下隧道内透析管堵塞 管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞,术后导管堵塞的原因和预防治疗措施,5、腹膜炎,原因 接触感染时最主要的原因 外出口感染蔓延 肠道感染 G-真菌感染,腹腔病因菌侵入的途径,预防 教会患者正确的操作 严格教会患者无菌技术，尽量减少腹透液的加药操作 针对病人的感染环节反复进行培训 置管时选择合适的出口 外出口护理 侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素,6、移位,原因 1 腹膜炎 由于发生腹膜炎，容易诱导大网膜包裹腹膜析管使腹透管位置发生变化，出现腹膜透析漂管。 2 腹泻 腹泻后肠蠕动增加，腹透管位置会随着肠蠕动而发生变化。,3 夜间卧床姿势不良 若夜间卧床休息时翻身动作过大、过频繁，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流动而发生变化。 4 剧烈运动 过于剧烈的运动会使腹腔内腹膜透析液产生流动，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流动而发生变化。,措施 非手术复位 手术复位,非手术复位,1重力复位 ( 1)踮脚法: 适用于体力较差者,患者穿平跟鞋,双手叉腰,脚尖踮起后下蹬,如此反复进行。 ( 2)跳高法:适用于体力好者,患者站在一个半米余高的台子上,向高向下跳,反复进行。 2手法复位 ( 1)触摸法: 适用于腹壁较薄者,术者在患者右侧,双手重叠,右手在下,双手随患者深呼吸,逐渐用力触摸腹透管,并向下拔动。 ( 2)震动法: 适用于腹壁厚者,术者在患者右侧,右手四指并拢,与腹壁呈45,置于腹透管右侧,间歇向下冲击腹壁,左手垂直置于右手协肋上推。 3导丝引导法 如果上述方法不能改善腹透管的移位,可用一根无菌导丝沿腹透管内壁进入腹腔,用力向下拔腹透管的下段。,讨论,1、该患者的饮食注意事项 2、腹透管并发症的护理干预有哪些？,感谢聆听！,