PCI围手术期强化他汀治疗策略探讨,讨论1,根据您的经验，您认为PCI术后心肌损伤的 发生率是多少？20% 30% 40% 50%,PCI围手术期心肌损伤日益受到关注,PCI术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达40% 虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,近年，多项研究探索PCI围手术期使用他汀 对围手术期心梗和手术预后的影响,ARMYDA系列研究 ARMYDA-1 ARMYDA-3 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLES I NAPLES II,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,现有研究构成了围手术期他汀治疗的证据链,讨论2,对于需进行PCI的患者，入院后您如何处方他汀类药物？A. 不处方他汀 B.常规处方他汀 C.若LDL-C水平高于化验单正常值则处方他汀,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,AMYDA系列研究 丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据,ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否显著减少介入治疗患者的心肌损伤？,2004,2005,2006,2007,ARMYDA2: 术前4-8小时高剂量氯吡格雷是否减少介入治疗患者术后30天的死亡、心梗和血管重建？,ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否减少心脏手术患者的房颤发生率？,ARMYDA-ACS: ACS患者术前12小时阿托伐他汀80mg（术前2小时40mg）及大剂量氯吡格雷治疗，是否改善术后30天时的预后？,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278,2008,2009,ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者，术前12小时阿托伐他汀80mg(术前2小时40mg)是否减少术后30天的死亡、MI、TVR？,介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白,阿托伐他汀 (n=76) 40 mg/d 7 d,安慰剂组 (n=77),稳定心绞痛，择期PCI既往未使用他汀N=153,开始：2002. 9,结束：2004.3,主要终点：心肌梗死的发生 （CK-MB2XUNL）,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,ARMYDA-1：术前7天服用阿托伐他汀 是否可降低PCI术后心肌梗死发生？,前瞻性、随机、双盲、对照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,P=0.006,P=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,40,TnI（）,CK-MB,肌钙蛋白,50,ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素,发生心肌梗死的比值比（OR）,0,2,3,4,1,受体阻滞剂,b-a受体拮抗剂,ACEI,阿托伐他汀,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,多变量分析显示： 阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57)；而 受体阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。,ARMYDA-3：术前7天服用阿托伐他汀 是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入选患者 (n=200),在体外循环下行择期心脏手术 术前无房颤 未接受他汀治疗,阿托伐他汀40mg/d (n=101),安慰剂 (n=99),手术,阿托伐他汀： 院内发生房颤,安慰剂： 院内发生房颤,随机分组,开放标签,次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件,主要终点,主要终点,随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究,ARMYDA-3： 阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险,P=0.003,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,术后时间（天）,阿托伐他汀,安慰剂,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,无房颤生存率（）,65%,43%,2.5（1.2-5.0） 0.02 3.9（1.1-14） 0.039 1.2（0.50-2.7） 0.74 1.6（0.21-12.7） 0.65 2.6（1.1-6.0） 0.023 1.6（0.73-3.3） 0.26 0.19（0.08-0.44） 0.0001 1.4（0.59-3.2） 0.46 2.4（0.9-6.0） 0.08 0.39（0.18-0.85） 0.017 2.0（1.2-7.0） 0.01 0.10（0.02-0.75） 0.0001,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,0,0.5,1,2,3,4,5,术后房颤的比值比,年龄65岁,高血压,糖尿病,慢性心力衰竭,主动脉粥样硬化,左房扩大,受体阻滞剂,正性肌力药,双腔插管,阿托伐他汀,CRP166mg/L,阿托伐他汀受体阻滞剂,OR(95%CI),P值,ARMYDA-3：多因素分析显示，阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低61%,ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理,他汀包括： 阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32 10 mg/d); 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d); 氟伐他汀 3% (80 mg/d).,NAPLES I： 评估PCI术前3天他汀治疗对围手期MI的影响,入选患者（n=451）,非Q波MI 准备行择期PCI 之前未服用他汀,术前3天,随机,他汀治疗,非他汀治疗（对照）,研究终点：术后6、12小时非Q波心梗发生率（定义为单纯CK-MB升高5ULN ，或伴有心绞痛、ST段或T波异常）,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES I： PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,CK-MB5ULN的患者比例,cTnl5ULN的患者比例,小结,对于之前未服用他汀的患者，PCI术前3-7天预先使用阿托伐他汀治疗可保护心肌，显著降低围手术期心梗和房颤风险 PCI术前数天使用他汀，可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,2008年 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议：ACS患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗,入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,CMAJ October 21, 2008; 179 (9),讨论3,在您的临床工作中，是否曾在PCI术前给予负荷量他汀治疗？是 否,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,研究背景 围手术期非Q波心梗是PCI术后常见并发症，也是影响预后的重要因素 1 现有的数据提示术前3-7天开始服用他汀可以预防围手术期心梗 2-3 单次高负荷量阿托伐他汀（80mg）（ 24小时内）是否可以减少围手术期心梗?,NAPLES II（单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响）,1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 2493 2 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES II：研究设计,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI 未服用他汀 心肌坏死标记物阴性 （包括SAP和UAP）,术前24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名）,术前24小时 不服用阿托伐他汀 （330名）,阿司匹林 氯吡格雷 (术前 300 mg 负荷量),择期 PCI,术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN(围手术期心梗),Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p = 0.014 (OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：住院期间结局,Presented in ACC 2009,针对NAPLES II 专家述评,之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。,