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2015执业医师考核,妇产科,一题 患者,女性,32岁,G2P0,月经量增多2年。既往月经规律,无痛经。近2年月经量较前明显增多,有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回声不均,见一直径4-5cm的低回声,与周边肌层界限明显:hb在80-100g/L之间。2年前2次人流史。查体:子宫增大如妊娠8周,后壁略突起。辅助检查:超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节,界限清。,一题解析,一、诊断及诊断依据 (一)诊断:子宫肌瘤,继发贫血 (二)诊断依据 1、育龄女性,月经量多。2、查体:子宫增大如妊娠8周,后壁略突起。 3、血红蛋白符合贫血标准。4、超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节,界限清。 二、鉴别诊断 1、妊娠子宫:根据停经史,妊娠反应,子宫增大变软,尿妊娠试验阳性等。2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病,三、进一步检查 1、宫腔镜检查2、腹腔镜检查3、子宫输卵管碘油造影4、诊断性刮宫 四、治疗原则 1、患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴贫血,有手术指征。 2、患者未生育、检查未发现恶变迹象,应保留子宫,行子宫肌瘤剔除术。,二题,女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时。于2014年11月5日急诊入院,平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2014年9月17日,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量,今晨和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊。月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。,查体:T36C, P102次/分,BP80/50mmhg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。 辅助检查:尿妊娠(),hb90g/L,WBC10.8109 /L,Plt145109 /L。 B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.86.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。,二题解析,一、诊断及诊断依据 诊断:1、异位妊娠破裂出血2、急性失血性休克 诊断依据:1、有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现。2、有停经史和阴道不规则出血史。3、宫颈举痛,子宫左后可触及包块。4、B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区。 二、鉴别诊断 1、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。2、外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔3、内科腹痛:急性肠炎、菌痢 三、进一步检查 1、后穹窿穿刺 2、尿、粪常规 3、必要时内镜超声协助 四、治疗原则 1、输液,必要时输血,抗休克。2、开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除。,三题,女性,23岁,已婚,自服药物流产后2周,清宫术后1周,下腹痛4天,发热2天。,三题解析,一、初步诊断:1.急性盆腔炎 二,鉴别诊断: 1.急性阑尾炎 2.异位妊娠 3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂 三,进一步检查:1.宫颈管分泌物涂片行革兰染色,找淋病奈瑟菌。宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。 2.B超检查盆腔情况,四,治疗原则: 1.半卧位卧床休息 2.静脉滴注足量有效抗生素,药敏试验结果未报告前选用广谱抗生素,联合用药,兼顾需氧与厌氧菌。,儿科,男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑林等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体:T37.2,P186次/分,P70次/分,BP80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囟2X2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(),双巴氏征() 辅助检查:血常规:Hb92g/L,RBC4.231012/L,WBC11.0109/L分叶65%,淋巴35%,Plt135109/L。尿粪常规正常。,解析,一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1 、支气管肺炎2、心力衰竭 (二)诊断依据 1、先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现。 2、查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,右心衰体征:呼吸增快60次/分,心率明显增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿。 3、化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断 1、病毒性肺炎2、葡萄球菌肺3、支原体肺炎,三、进一步检查 1、查病原体(细菌培养和血清抗体) 2、血气分析、X线胸片 3、肝肾功能、血电解质 4、心电图、超声心动图 四、治疗原则 1、病原治疗:抗生素 2、心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂。 3、对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘。 4、糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉。,骨科,女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。,解析,一、诊断及诊断依据 (一)诊断 :右肱骨髁上骨折(伸直型) (二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断: 肘关节后脱位 三、进一步检查: 右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则: 1、手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周。2、手术治疗。,麻醉,患者,女,20岁,因“停经2月,咳嗽,咯血7天,腹痛9小时”急诊入院。入院诊断:“绒癌期,子宫病灶破裂,出血性休克”。入院前9小时出现腹痛,伴头晕,乏力,至当地医院,输入O型全血800ml,以及乳酸林格液,菲克雪浓,白蛋白等,量不详。并给予西地兰,速尿治疗,即转入我院。入室时带入全血400ml,拟行急诊剖腹探查术。禁食8小时。入院查体:意识淡漠,呼之能应。贫血貌,面色苍白,唇绀。BP81/44mmHg,P126次/分,SpO2 96%。双肺散在湿罗音。,腹膨隆,压痛,反跳痛,移浊(+),初步估计腹内出血2000ml。 实验室检查:血常规:RBC2.33109/L,Hb64g/L。凝血功能:PT16.1/12.7,APTT30.5/30.4,纤维蛋白原142.胸片:双肺结节状阴影,绒癌肺转移可能性大,余无特殊。 问:1、该患者入室病情评估应从哪几方面入手? 2、该患者入室后应如何处理? 3、麻醉方式的选择?,解析,解析:1、该患者入室病情评估应从哪几方面入手? (1)、一般情况:意识,生命体征,心功能分级; (2)、气道评估; (3)、椎管内麻醉相关评估:血压,凝血功能,有无椎管内麻醉禁忌等。,2、该患者入室后应如何处理? 休克的治疗一般紧急治疗;血管活性药物的应用;积极处理原发病;治疗DIC改善微循环;补充血容量;皮质类固醇和其他药物的应用;纠正酸碱平衡失调。3、麻醉方式的选择?做好全麻插管的准备。,眼科,患者林某某,男,50 岁,近五天来右眼突发眼胀痛,眼红畏光流泪,伴有视物模糊,伴有剧烈右侧偏头痛,曾恶心呕吐 2 次, 非喷射状。一周前曾与家人生气吵架。否认有糖尿病,高血压,心脏病等全身病史。 检查:VOD 指数/1m VOS 1.0,右眼混合性充血,角膜雾状水肿,色素性 KP (+), 前房浅,周边前房极浅,Tyn (+),虹膜膨隆,瞳孔直径约 5mm,对光反射迟钝,晶体透明,眼底窥不清。左眼周边前房稍浅,虹膜膨隆。眼压62mmHg 左 16mmHg,解析,一、初步诊断:右眼急性闭角型青光眼 二、诊断依据:1、诱发因素:情绪激动;暗室停留时间过长;局部或全身应用抗胆碱药物等 2、症状 3、体征。 三、还需要做哪些检查? 眼压控制后:眼底检查、视野、房角检查 四、鉴别诊断 胃肠道疾病、颅脑疾病、葡萄膜炎 五、治疗原则: 1、控制眼压 2、保护视功能 3、药物治疗:拟副交感神经药(缩瞳药);-肾上腺能受体阻滞剂;肾上腺能受体激动剂;前列腺素制剂;碳酸酐酶抑制剂;高渗剂 4、手术治疗:解除瞳孔阻滞的手术,心电图,一题,一题解析,室性早搏(又称室性期前收缩):有提前出现的QRS-T波群,其前无相关P波,QRS宽大畸形,时限多数大于0.12s,继发S-T段与T波和主波方向相反,代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波,其前无P波,其后有逆性P波,代偿完全,QRS在胸导联呈左束支阻滞图形,II、III、aVF呈R型,aVL、aVR呈QS型,室性早搏起源于右室流出道。,二题,二题解析,窦性心动过速 :符合窦性心律,心房率100次/分,称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置,I、II、aVF、V4-V6导联P波直立,符合窦性心律,心房率152次/分,大于100次/分,无明显ST-T等其它异常改变,故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,三题,三题解析,阵发性室上性心动过速 诊断标准:全图P波不清,R-R整齐,心室率160次/分,QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。 本图心室率171次/分,符合上述条件。 (P波不清原因:可能心房心室同时除极,或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部,无法分辨),四题,四题解析,二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分,心室率80次/分,P-R间期逐渐延长,每34个P波有1个P波后QRS波脱漏,呈3:24:3下传。,CT,一题 男性患者,30岁,发生交通事故,急查头颅CT如下所示。请写出诊断、CT表现及鉴别诊断(包括病名及鉴别要点)。,一题解析,解析:额、颞、枕、顶急性硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血。 CT表 现:有外伤史;额、颞、枕、顶颅骨内板下方新月形高密度影,上纵裂蛛网膜下腔亦可见高密度影;占位效应明显,右侧侧脑室受压变窄,中线结构明显左 移。右侧颞部皮下血肿,颅骨未见明显骨折。 需与硬膜外血肿相鉴别,硬膜外血肿:外伤后常合并骨折;呈梭形或双凸透镜形高密度影;血肿范围局限,不 跨骨缝;占位征象较轻。,二题,男性患者,32岁,发热、咳嗽3天,体温最高39.8,胸片及CT检查见下图。该病例应诊断为哪种疾病,诊断依据是什么?,图A 胸部正位片;图B、C同层面CT平扫肺窗、纵隔窗,二题解析,解析:右肺上叶后段大叶性肺炎。 诊断依据: 青壮年男性,有高热、咳嗽病史; 胸片见右肺上叶中外带大片密度增高影,病变后方斜裂侧有平直的界限; CT显示病变呈大叶性分布,三题,女,43岁,反复咳嗽一月余,加重4天,无咯血,无午后低热、盗汗,CT扫描结果如下,最可能的诊断是什么,给出诊断依据?,图A、B 同层面肺窗、纵隔窗;图C、D 下方层面肺窗、纵隔窗;图E、F 连续下方层面肺窗、纵隔窗,三题解析,右肺浸润型肺结核。 诊断依据: 右肺散在多发粟粒状小结节影; 右下肺门影不规则增大,右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞,右肺中叶内侧段楔形片状影; 右肺中下叶可见不规则斑点状影均匀分布,边缘模糊,密度不均。,B超,1.某患者肝脏声像图表现如图,诊断为 ( ) A、肝海绵样血管瘤 B、肝癌并布加综合征 C、肝脓肿并血栓形成 D、肝淤血 E、肝硬化并门脉血栓形成,
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