儿童感染后咳嗽,急性咳嗽： 感冒 过敏性鼻炎、COPD急性加重等 亚急性咳嗽： 感染后* 细菌性鼻窦炎、哮喘等 慢性咳嗽: UCAS(PNDS) 哮喘 NAEB(非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎） GERD,Melvin R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62,咳嗽的病因学,不明原因慢性咳嗽的定义,咳嗽症状持续4周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部影像学正常 无反复呼吸道感染疾病史,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行） 中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,儿童慢性咳嗽病因分布的特点,病因随年龄而发生变化 感染因素相对较为常见 异物吸入相对成人多见 各地区间可能存在差异,Marchant, J. M. et al. Chest 2006;129:1132-1141,儿童慢性咳嗽病因分布,自然缓解,哮喘,GER,UACS,迁延性细菌性支气管炎,支 扩,108n, 3周 平均年龄2.6岁 湿咳:96. 89%,儿童咳嗽的病因学,袁大华，”儿童慢性咳嗽194例病因分析“，临床误诊误治，2006；19（11）：3031,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,感染后咳嗽 （postinfectious cough, PIC）,定义： 当普通感冒本身症状消失后，但患者咳嗽仍然迁延不愈而胸片正常，称这种咳嗽为感冒后咳嗽。 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引起的普通感冒，但亦可因其它呼吸道感染引起，有些作者又称为感染后咳嗽（cough post infection）或病毒后咳嗽（post-viral cough）。 感染后咳嗽有一定的自限性，能自然缓解，抗生素治疗无效。,呼吸病学分会哮喘分组。中华结核和呼吸杂志，205，28：738-744 殷祖华 中华医学研究与实践 2004；2（7）：5255,RSV感染时白三烯在鼻分泌物水平,鼻部症状评分,鼻部分泌物重量,白三烯水平,Study Day,(gms),* (pg/ml),*baseline-adjusted,Gentile DA, Skoner DP, et al. Ann Allergy, Asthma, 91:270-274,n=21,MP、CP感染患儿 有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率,亚洲CAP病原学调查资料中显示： 非典型微生物感染常易会诱发反复咳嗽、喘息症状 MP通过P1蛋白等特殊结构，使其尖端吸附于纤毛上皮细胞的受体，分泌毒性物质，损害上皮细胞，使纤毛功能障碍，黏膜清除功能异常。 Blasi MP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，引起哮喘或毛细支气管炎样的临床表现。 MP/CP感染后引起迁延性咳嗽3周的约占57和28,感染后咳嗽的机制,感染后咳嗽的发病机制尚不清楚，可能是由于气道炎症所致。机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,病毒感染对呼吸道的影响,急性炎症反应,支气管反应性增加（BHR）,小气道功能改变 水肿和气道壁增厚 气道阻塞 神经支配异常 干扰M2受体功能 感觉C纤维 上皮屏障受损 中性内肽酶减少 中性粒细胞招募和激活 产生IL-8和LTB4 单核细胞和巨噬细胞 释放急性期细胞因子，如TNF-a 介质 LTC4和PGF2 肾上腺素能敏感性降低 粒细胞对异丙肾上腺素反应降低 ICAM-1受体上调,肺功能降低 气道壁改变 支气管缩窄 胆碱能反应增加 BHR受阿托品阻断 调节物质P 诱发神经源性炎症反应 促进胆碱能神经传递 对收缩剂的反应增强 最大反应增强 与气道炎症反应的相互作用 对过敏原反应增强 放大早期反应 增强晚期反应 增强过敏原穿透性 增强炎症反应瀑布 嗜酸粒细胞招募等,病毒粘附力增加,2型T细胞细胞因子强势分泌所致的抗病毒反应减弱,Nicola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192,呼吸道合胞病毒感染后低亲和力M受体密度及亲和力显著增加，此过程持续至少3周,肺组织M受体在感染RSV后3天即出现受体最大结合容量(Bmax)增高，第7天达高峰。第21天仍与对照组差异显著 肺组织M 受体在感染RSV后3天即出现受体平衡解离常数(Kd)值降低，第5天时达最低值。第21天仍与对照组差异显著,平衡解离（pmol/L）在接种后的变化,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,受体最大结合容量（fmol/g pro） 在接种后的变化,*病毒感染组与安慰剂组相比，P0.01,田曼，赵德育，葛传生等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.,MP感染与cysLTs的关系,MP感染患儿外周血嗜酸性粒细胞增多。 MP感染与尿LTE4的关系:MP感染组显著增高。因为检测尿LTE4水平可以用来反映人体cysLTs的产生水平。 cysLTs在MP感染的发病机制中起一定作用，引起气道的炎症反应。,MP感染与cysLTs的关系,小儿支原体肺炎白三烯水平及肺功能的变化. 郭红. 吉林大学硕士毕业论文,感染后咳嗽的诊断,临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸X线片检查无异常 肺通气功能正常（可出现暂时性气道高反应） 咳嗽通常具有自限性 排除其他原因引起慢性咳嗽,如果咳嗽时间超过8周，应注意排除其他诊断,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,感染后咳嗽治疗,常为自限性（症状持续38周甚至更长最终自愈） 白三稀受体拮抗剂预防与治疗有效 支气管扩张剂：2受体激动剂或M受体阻滞剂可以应用 短期用抗组胺H1 对于有感染指证者，可使用适当抗生素 糖皮质激素 疗效尚未确定 部分迁延性感染后咳嗽可短期口服或吸入糖皮质激素,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,MP感染后短暂性气道高反应性的治疗,常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至12周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈； 冷凝集试验阳性和/或MP-IgM滴度1:160；或双份血清抗体滴度4倍升高；但滴度高低不是是否停大环内酯类抗生素的指标； 急性感染期使用大环内酯类抗生素对发热等急性感染症状有效； 慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素、支气管扩张剂、白三烯受体调节剂有效； 症状缓解后停药咳嗽不再反复发作。,白三烯在感染后咳嗽的研究,白三烯被证实在调节支气管平滑肌紧张和产生气道炎症方面扮演重要角色。默克实验室着重研究白三烯在调节气道平滑肌（ASM）细胞功能方面的作用。应用培养出的人ASM细胞，证实白三烯单独存在时对ASM细胞的生长影响甚微，但当与生长因子联合时，LTD4可显著增加促细胞分裂剂介导的细胞增殖。白三烯诱导的肌细胞生长依赖于白三烯受体的活化。在类似的研究中，默克实验室证实了和干扰素选择性增加白三烯诱导的ASM钙代谢并促使ASM生成。白三烯受体拮抗剂（LTRAs）抑制LTD4介导的促生长。1.Panettieri Jr RA, Tan EML, Ciocca V, Luttmann MA, Leonard TB, Hay DWP: Effects of LTD4 on human airway smooth muscle cell proliferation, matrix expression, and contraction in vitro: Differential sensitivity to cysteinyl leukotriene receptor antagonists. Am J Respir Cell Mol Biol 19:453-461, 1998. 2.Amrani Y, Moore PE, Hoffman R, Shore SA, Panettieri Jr RA: IFN gamma modulates cysteinyl leukotriene receptor-1 expression and function in human airway myocytes. Am J Respir Crit Care Med 164:2098-2101, 2001.,白三烯在感染后咳嗽的研究,显示白三烯调节剂在减少干扰素介导的气道平滑肌（ASM）高反应性方面扮演非常重要的角色。由于病毒感染与干扰素分泌相关，LTRA可能可减少病毒诱发的气道高反应性，以及病毒感染后的咳嗽综合症方面起作用。1.Panettieri Jr RA, Tan EML, Ciocca V, Luttmann MA, Leonard TB, Hay DWP: Effects of LTD4 on human airway smooth muscle cell proliferation, matrix expression, and contraction in vitro: Differential sensitivity to cysteinyl leukotriene receptor antagonists. Am J Respir Cell Mol Biol 19:453-461, 1998. 2.Amrani Y, Moore PE, Hoffman R, Shore SA, Panettieri Jr RA: IFN gamma modulates cysteinyl leukotriene receptor-1 expression and function in human airway myocytes. Am J Respir Crit Care Med 164:2098-2101, 2001.,感染后咳嗽,感染后咳嗽是婴幼儿反复咳嗽最常见原因之一； 咳嗽由感染后持续炎症及短暂的气道高反应引起； 对于感染后咳嗽可对症治疗；最终可以自愈； 对于因病毒及支原体等感染引起的反复咳嗽，白三烯受体拮抗剂可以作为一个理想的选择； 对于超过12周咳嗽症状仍然仍不能缓解者，要注意排除其他疾病。,儿童慢性咳嗽的规范化治疗,慢性咳嗽的治疗原则是病因治疗 如病因不明，则对症治疗 如治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,