分娩期并发症,学习目标,一、掌握胎膜早破、脐带脱垂的诊断和防治原则 二、熟悉胎膜早破、脐带脱垂的病因和对母儿的影响 三、熟悉胎膜早破、脐带脱垂的护理程序,胎膜早破,定义,临产前胎膜自然破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满37周 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 发生率占分娩总数的2.7%17%,原因,胎先露衔接不良 生殖道病原性微生物上行性感染 营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 羊膜腔内压力升高 宫颈内口松弛 创伤、妊娠后期性交 细胞因子,临床表现,症状： 突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出 体征： 腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流 感染时体温升高，子宫有压痛，羊水有臭味,对母儿的影响,1.对母体影响： 宫内感染和产褥感染、胎盘早剥 2.对胎儿影响： 胎儿窘迫、脐带脱垂、肺炎,处理原则：预防发生感染和脐带脱垂根据不同的病因采取不同的方案，足月或近足月的胎膜早破者绝大数在24小时内自然临产破膜612小时未临产者应引产处理,处理原则,处理原则,1、期待疗法：妊娠2835周，无感染，羊水深度3cm： 绝对卧床休息、预防感染、应用宫缩抑制剂、促肺的成熟和纠正羊水过少 2、终止妊娠： 阴道分娩：35周，胎肺成熟，宫颈成熟 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿宫内窘迫。,护理评估,健康史 身心状况 辅助检查 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查：pH6.5 阴道液涂片检查：羊齿状结晶、 胎儿上皮 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,护理措施,1.破膜后立即卧床抬高臀部防脐带脱垂 2.做好卫生宣教：保胎治疗；缩宫素引产 3.积极预防感染：破膜12小时后 4.加强巡视 5.给予心理支持,脐带脱垂,定义： 胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部，称脐带脱垂。 胎膜未破裂时，脐带位于先露部前方或一侧，称为脐带先露（或隐性脐带脱垂）,病因,凡引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致。 如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、早产、脐带过长等。,对母儿的影响,1.对母体的影响：手术产率高，母体损伤及感染机会相应增加 2.对胎儿的影响：死亡率高，可胎死宫中,临床表现,脐带受压的表现 胎心率改变：加快、减慢或不规则，变换体位或抬高臀部后可缓解。 （1）未入盆，胎膜未破膜时，脐带暂时性受压致使胎心异常 （2）已入盆，且已破膜，脐带严重受压，可造成严重的胎儿窘迫 胎动变频，胎心先加快后减速，甚至消失,处理,1.脐带先露：胎儿已足月，胎心存在，立即行剖宫产 2.脐带脱垂：若胎心尚存，或有变异而未完全消失，或刚突然消失者，迅速娩出胎儿 （1）宫口已开全，胎头已入盆，立即行产钳术或胎头吸引术，臀位者应行臀牵引术；肩先露，立即行内倒转术,（2）若宫颈未完全扩张，应立即行剖宫产术 （3）若宫口未完全扩张，胎心好，无剖宫产条件，可试用脐带还纳术 3.胎心已消失超过10分钟，确定胎死宫中，顺其自然阴道分娩 4.术后给抗生素，预防感染,护理评估,1.健康史 2.身心状况 3.辅助检查 （1）胎心监护 （2）阴道检查 （3）B超,护理措施,1.加强产程观察和严密听取胎心 2.减轻脐带受压 一旦触及脐带，应将手放入阴道并上推先露部，了解胎儿情况，及时迅速结束分娩 3.心理护理,（rupture of uterus）,子宫破裂,学习目标,一、掌握先兆子宫破裂和子宫破裂的临床表现、诊断及防治原则 二、熟悉子宫破裂的病因和护理程序,疾病概要,子宫破裂：指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威胁母儿生命。国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一,原因 1.胎先露部下降受阻 2.子宫瘢痕 3.手术创伤 4.宫缩剂使用不当,分 类 时间：妊娠期破裂和分娩期破裂 部位：子宫体破裂和子宫下段破裂 程度：完全破裂和不完全破裂 原因：自然破裂和创伤性破裂,临床表现 子宫破裂可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。 症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关。,1、先兆子宫破裂,（1）症状 产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快 排尿困难、血尿,（2）体征 胎心：先加快后减慢或听不清 病理性缩复环(pathologic retraction ring),先兆子宫破裂的四大临床表现,病理性缩复环、下腹部压痛、血尿、胎心率改变,2、子宫破裂,（1）不完全性子宫破裂症状 ：产妇自诉下腹疼痛难忍体征：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿,（2）完全性子宫破裂症状：突感下腹部一阵撕裂样的剧痛，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。 体征：在腹壁可清楚扪及胎体,其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出,量可多可少。,对母儿影响,胎膜未破时，及时行剖宫产术可获得活婴 大出血及感染危机生命,预防,1.建立健全妇幼保健制度 2.严格掌握缩宫素及其他缩宫素抑制剂的使用适应症与禁忌症 3.行助产术 4.密切观察产程 5.第一次剖宫产时必须严格掌握适应症,处理原则先兆子宫破裂者，抑制宫缩，尽快行剖宫产术，防止子宫破裂；出现子宫破裂者，纠正休克同时及时手术治疗,1.先兆子宫破裂 抑制子宫收缩,如乙醚全麻或肌注哌替啶 尽快行剖宫产术,迅速结束分娩 2、子宫破裂 抢救休克 尽快做好剖宫产术前准备,护理评估,1、健康史 2、身心评估 3、辅助检查 B超、血常规,护理措施,(一)先兆子宫破裂产妇的护理 1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。 2.出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。 3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。 4.协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术,(二)子宫破裂阶段,1.迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量，补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。 2.并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。 3.严密观察并记录生命体征、出入量。 4.急查血红蛋白,评估失血量。,(三)提供心理支持,1.解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响 2.对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段 3.提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力。 4.提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活。,软产道损伤,学习目标,一、熟悉会阴、阴道裂伤的病因、诊断和防治 二、熟悉子宫颈裂伤的病因、诊断和防治,病因,1.胎儿与产道不适应 2.产程进展过快 3.产程过长、产道受压水肿，伸展性变小 4.会阴、阴道、宫颈病变 5.手术助产损伤 6.其他,临床表现,1.胎儿娩出后、胎盘剥离前阴道流出鲜红色血液，胎盘娩出后宫缩良好，阴道仍有鲜血流出 2.产后检查外阴、阴道及宫颈可见有裂伤见下表 3.外阴、阴道血肿 外阴血肿：局部隆起，皮肤暗紫色 阴道血肿：失血征象，注意有无软产道裂伤,会阴裂伤分度,侧切伤口延裂 阴道黏膜裂伤 宫颈裂伤 会阴裂伤I0 II0 III0,软产道损伤-类型,预防,1.会阴与阴道裂伤的预防 （1）做好产前宣教:防止胎儿娩出过快 （2）妊娠早期做一次阴道检查：有无异常 （3）严密观察产程、产程进展，及时保护会阴 （4）正确保护会阴 2.宫颈裂伤的预防 （1）向孕妇做产前宣教：宫口未开全前避免用力屏气 （2）严格掌握阴道助产术的适应证与禁忌证：宫口开全 （3）不能滥用缩宫素 （4）防止第二产程过长，避免长时间宫颈被胎头压迫时间过长,处理,1.宫颈裂伤缝合 （1）立即缝合 （2）预防感染 （3）失血过多，应给予输血、补液 （4）腹部探查,2.会阴阴道损伤 （1）应及时修补与缝合：胎盘娩出后 （2）修补时将组织对合整齐，注意无菌操作 组织间隙不留空隙，但缝线又不宜过紧过密 （3）接近尿道口时应放置尿管:严重者纱布暂时填塞阴道3小时 （4）阴道血肿时先切开血肿取出血块后找到出血点再缝合，然后压迫血肿处2030分钟，填塞纱布24小时,（5）阴道裂伤 黏膜伤口一般用000号铬制肠线或可吸收线 阴道口附近的粘膜要用000号线 肌肉组织可用000号线 皮肤和皮下组织用1号或0号线 （6）修补度、度裂伤时:直肠壁、肛门括约肌、肛提肌、会阴深浅横肌、球海绵体肌、阴道粘膜、会阴皮肤及皮下组织,髂腹股沟N,生殖股神 经的生殖支,股后部皮下 神经会阴分支,阴蒂背部神经,阴唇神经,坐骨棘,阴部神经,痔下神经,骶骨棘韧带,会阴阻滞,直肠粘膜,确定伤口的顶端 自伤口顶端开始缝合 以00铬制肠线连续或间断缝合 避免缝合到直肠粘膜,膈,自后部缝合直肠阴道筋膜 以00聚乙醇酸线连续缝合 目的是减少死腔，加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔,括约肌,确定括约肌的末端 以艾利斯钳钳夹 以0号或1号铬制肠线缝合 不要牵拉过紧,阴道粘膜,自阴道顶端上开始 使用000号铬制肠线或可吸收线缝合,会阴体,阴道连续缝合 对缺损进行评估 关闭1或2层 进行“冠状缝合”或完全缝合,会阴,连续缝合关闭皮下 由于增加疼痛，不建议行作皮内缝合 完全缝合至阴道内打结,护理评估,1.健康史 2.身心状况 评估裂伤程度、出血情况 3.辅助检查 血常规、血型及出凝血时间,护理措施,1.产后注意观察外阴、阴道局部是否肿胀、淤血 2.术后保持外阴清洁干燥 3.会阴裂伤修补后，伤口用无菌纱布覆盖 4.遵医嘱给予抗生素预防感染 5.提供心理支持,产后出血,学习目标,一、掌握产后出血的诊断、预防和处理 二、熟悉产后出血的病因和临床表现 三、熟悉产后出血的护理程序,产后出血,一、概述 产后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。 发生率：2%3%，占我国产妇死亡原因的首位。,预后与失血量、产妇体质、失血速度有关。胎儿娩出-胎盘娩出胎盘娩出-产后2小时：80%产后2小时-产后24小时,产房内,产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。 查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,问题,产妇出血的原因是什么？出血是否可以避免？将如何避免？,原因,1、子宫收缩乏力：最常见（70%80%）。 2、胎盘因素： 3、软产道损伤： 4、凝血功能障碍：少见难以控制。,子宫收缩乏力,1、全身因素： 产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂； 产妇合并急慢性的全身性疾病。 2、局部因素：子宫过度膨胀 、子宫肌壁损伤、子宫肌水肿、纤维发育不良 及子宫肌胎盘卒中、膀胱受压过长,胎盘因素,1.胎盘剥离后滞留： 膀胱过度充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 2.胎盘粘连或植入 3.胎盘和胎膜部分残留,软产道损伤,急产； 子宫收缩过强； 产程进展过快； 胎儿过大； 保护会阴不当； 助产手术操作不当； 未做会阴侧切、切口过小等。,凝血功能障碍,1、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。 2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。,临床表现,1 阴道流血过多（主要）。 2 贫血、休克的表现。 3 尿频、肛门坠张感及排尿困难。 4 子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。 5 子宫底升高。 6 软产道可有裂伤。,宫缩乏力,阴道流血常成间歇性，血色暗红，有凝血块，血量过多可能出现失血性休克 腹部检查：子宫轮廓不清，摸不到宫底,胎盘因素,多表现为胎盘娩出前阴道大量流血。 粘连或植入：出血不止 剥离不全或滞留：胎盘娩出前阴道多量流血 胎盘嵌顿：出现狭窄环,软产道损伤,多发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝 子宫收缩良好,