泌尿系统肿瘤影像诊断,中国医科大学附属盛京医院放射科王玉 2009,2018/9/21,2,Bosniak肾脏囊性病变分级,I级：单纯性肾囊肿。 II级：良性病变。出现囊内分隔、细微钙化、感染及密度增高等，需密切观察，以除外恶性病变。 III级：出现部分恶变征象：囊壁增厚、钙化、分隔等，此类囊肿可见于良性病变（囊腺瘤、多球形囊肿、出血性囊肿、复合性间隔囊肿、慢性感染或钙化性囊肿等），也可见于恶性病变（如囊性肾癌），影像学不能区分，需活检证实或手术探查。 IV级：为肾脏囊性恶性病变（如囊腺癌），具备典型恶性病变的影像学征象，如囊壁增厚、边缘不规则、含有实性富血管肿块等，需手术治疗。,2018/9/21,3,2018/9/21,4,肾脏囊肿性病变,单纯性肾囊肿 多囊肾 肾盂旁囊肿、肾盂源性囊肿型、肾窦囊肿 肾周囊肿 髓质海绵肾,2018/9/21,5,单纯性肾囊肿,先天性或后天性，壁薄，仅12mm，可有钙化；囊内液体无菌，含蛋白质、盐类 尿路造影：IVU正常。肾盂肾盏光滑受压，肾轴旋转，肾盂肾盏被推移聚拢，不与肾盂肾盏沟通 CT：肾实质内圆形或卵圆形的低密度区，边缘光滑，不强化MRI：信号均匀，典型者T1WI低信号，T2WI高信号。不强化,2018/9/21,6,2018/9/21,7,2018/9/21,8,多囊肾,先天性，两侧性。常伴有多囊肝。囊液黄色或棕色液体，囊与囊、囊与肾盂肾盏间不相通 尿路造影：肾盂肾盏显影不良。肾盂肾盏多发压迹，形成“蜘蛛足”征 CT：平扫肾影增大，多发水样低密度区，出血、感染或内含高浓度粘液时密度升高；肾盂肾盏受压变形；不强化 MRI：肾脏分叶状增大。多发囊肿呈“蜂窝状”或“葡萄状”。长T1长T2信号，出血时T1WI高信号,2018/9/21,9,2018/9/21,10,2018/9/21,11,2018/9/21,12,“肾盂旁囊肿”,肾盂旁囊肿：泛指位于肾盂旁的囊肿病变，一般是指单纯囊肿位于肾盂旁 位于肾髓质，24cm，在肾大盏或肾盂旁，与其不相通 尿路造影：肾盂肾盏受压，囊肿不显影 CT&MRI：肾盂旁单发囊肿，肾窦脂肪和肾盂、肾盏受压移位,2018/9/21,13,2018/9/21,14,2018/9/21,15,肾盂源性囊肿型,肾盂源性囊肿型起源于肾盂及肾大盏的囊肿，被覆移行上皮，有小细管与积尿系统相通 造影：可显影，有时可见细管与肾盂肾大盏相通，囊肿内可出现结石 CT&MRI：肾盂旁单发囊肿，肾窦脂肪和肾盂、肾盏受压移位，显影，充盈造影剂，排空延迟,2018/9/21,16,2018/9/21,17,肾窦囊肿,肾窦淋巴管扩张 造影：不显影，肾盂肾大盏受压 CT&MRI：肾盂旁得多发囊肿，常为椭圆形和不规则形，肾窦脂肪和肾盂、肾大盏受压改变，不显影,2018/9/21,18,2018/9/21,19,肾周囊肿,肾周积液，肾周尿液囊肿，肾周血肿，肾周脓肿 尿路造影：肾功能差时IVU显影不佳，RU:对比剂进入肾包膜内，邻近肾盂盏受压破坏 CT&MRI：根据密度或信号判断囊液性质，观察其它病变,2018/9/21,20,肾周血肿,2018/9/21,21,肾周血肿,2018/9/21,22,肾周脓肿,2018/9/21,23,髓质海绵肾,又称髓质肾小管扩张症，先天性，肾锥体及乳头末梢集合小管扩张，并有小囊肿与其相通，其内可有微小结石 腹平片：微小阳性结石位于肾锥体及肾乳头处，多发成簇状或放射状分布，具有特征性 尿路造影： 充盈扩张的肾小管呈多发条状扇形排列于杯口外侧 充盈小囊腔可呈葡萄串样 充盈肾小管憩室可呈花朵样 微小结石位于肾集合小管或小囊肿内,2018/9/21,24,2018/9/21,25,2018/9/21,26,泌尿系肿瘤,恶性肿瘤肾癌肾母细胞瘤肾盂癌肾转移癌 输尿管癌 膀胱癌,良性肿瘤 肾脏血管平滑肌脂肪瘤（AML） 肾腺瘤 输尿管息肉,肾 癌,2018/9/21,28,概述,肾肿瘤占全身肿瘤1-2% 肾实质恶性肿瘤占88%，通常是癌 起源于近曲小管上皮 肾癌的病理亚型：透明细胞型癌，乳头状癌，颗粒细胞型，肉瘤样（梭形细胞型）癌 常见于50-70岁，儿童罕见。男:女=2:1 左、右肾或肾的任何位置无特殊倾向性 一般上极较下极多 单侧肾多发肿瘤占5%,2018/9/21,29,肾癌的临床体征及症状,胁腹部包块 35% 下肢水肿（下肢静脉血栓形成） 急性精索静脉曲张1-6% 呕血及黑便（十二指肠受累） 骨痛、触及包块、病理性骨折（骨转移）,2018/9/21,30,呼吸困难、慢性咳嗽 （肺转移）头痛、神经精神症状 （脑转移）血栓性静脉炎、肺栓塞淋巴结肿大 （淋巴结转移）.,肾癌的临床体征及症状,2018/9/21,31,肾细胞癌使激素分泌增高间接产生的临床症状,类似甲状旁腺激素的肽： 血钙过多 红细胞生成素： 红细胞增多症 肾素： 高血压 促肾上腺皮质激素： 血钾过多 促性腺激素、胎盘催乳素: 男子女性乳房，女性多毛症 催乳素： 溢乳 高血糖素： 高血糖 胰岛素： 低血糖 类似胰岛素的生长因子，生长素介质： 肿瘤生长 前列腺素A： 低血压 肠高血糖素： 失蛋白性肠病 前列腺素A及F2a： 类癌的综合症,2018/9/21,32,肾癌的X线平片表现,肾脏普遍或部分增大（边缘不规则） 钙化：10-15%，位于肾脏周围或/和中央位于周围的多为囊性肿瘤，20%为恶性位于中央可呈点状、地图状、波浪状、弯 曲条状，87-95%为恶性环状钙化中恶性也占多数 相邻脏器可被推移,2018/9/21,33,肾盂、肾盏变形 肾盂、肾盏闭塞和破坏 肾盂、肾盏扩张 肾盂、肾盏充盈缺损 肾盂、输尿管移位 IVU 患侧不显影 IVU 未见异常,肾癌的IVU表现,2018/9/21,34,肾癌晚期IVU改变,肾盂肾盏广泛改变，致肾结构已完全不清 肾脏弥漫性增大但保持轮廓，无限局性增大，肾盂肾盏变化轻微或无变化 肾某极增大，而肾盏变化轻微或无变化 可有肾脏移位，似肾外肿物 可似肾外肿瘤，仅一蒂与肾相连 可类似多囊肾,2018/9/21,35,2018/9/21,36,右肾实质内3.7x3.5cm实体性肿物，呈中低混合回声，肿物周边及内部可检出血流信号,2018/9/21,37,2018/9/21,38,2018/9/21,39,2018/9/21,40,2018/9/21,41,肾脏CT检查前准备,检查前禁水禁食4小时(避免呕吐误吸) 检查前30分钟服2.5%复方泛影葡胺液500800ml(充盈小肠) 临上检查床再服2.5%复方泛影葡胺液200300ml (充盈胃十二指肠),2018/9/21,42,肾脏CT的扫描方式,平扫增强 同层对比 高压注射器，团注法,2018/9/21,43,肾脏的多时相CT,皮质强化期:外周肾皮质和肾柱显影，髓质未显影。二者分界清晰，持续约80-90秒 实质期：造影剂通过肾小管排泄，髓质显影，密度不断增高，最终与皮质一致或高于皮质，CT值达150Hu。持续约1-2min 肾盂排泄期：肾盂、肾盏、输尿管显影,2018/9/21,44,2018/9/21,45,肾癌的Robson分级,I期 肿瘤局限在肾包膜内 II期 肿瘤侵犯肾周脂肪但局限在Gerota筋膜内； 同侧肾上腺受累也属于II 期 IIIa期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉 IIIb期 肿瘤转移至附近淋巴结 IIIc期 肿瘤侵犯附近静脉结构，并有淋巴结转移 IVa期 肿瘤侵犯邻近脏器（不包括肾上腺） IVb期 远隔脏器的转移 IVb期 肿瘤侵犯邻近脏器+远隔脏器的转移,2018/9/21,46,肾癌CT表现,密度： 平扫：低于、接近或高于肾实质密度，易漏诊 增强：皮质强化期多数呈不均匀明显强化，实质强化期低于肾实质 瘤内有出血、坏死、囊变、钙化时密度不均匀 瘤内新鲜出血时密度可高于肾实质 钙化：多数为肿瘤内不规则散在钙化，少数为肿瘤边缘不完全性钙化环,2018/9/21,47,64岁 CT平扫,2018/9/21,48,肾细胞癌CT表现,形状：圆形、椭圆或不规则形，较大者局部隆起 边界：直径3cm者边界较清，但与周围肾实质分界不清的浸润性生长的肾癌占多数 有的肾癌主要向肾外生长（IVU为假阴性） CT定位准确率高（较大者几乎100%，甚小者可能漏诊），少数定性较难,2018/9/21,49,IIIc期 肿瘤侵犯肾周脂肪囊、肾静脉，并有淋巴结转移,2018/9/21,50,肾癌的强化类型,不规则边缘增强 不均匀的斑片状增强 轻微的均匀强化 没有明显强化,2018/9/21,51,2018/9/21,52,坏死 M 39Y 透明细胞癌,2018/9/21,53,2018/9/21,54,2018/9/21,55,2018/9/21,56,形成机制： * 肿瘤内部呈多囊性生长 （约占40%） * 肿瘤内单房性生长囊腺癌（约占30%） * 肿瘤内发生坏死囊性变 （约占20%） * 肿瘤源于单纯性肾囊肿壁者少见 表现为：1. 囊壁不规则增厚 2. 壁内结节或囊内分隔增粗 3. 囊内出血Bosniak肾脏囊性病变分级级,囊性肾癌（占肾癌的 5%-7%）,2018/9/21,57,囊性肾癌 CT平扫+ 增强 病理：肾癌囊性变,2018/9/21,58,2018/9/21,59,肾癌转移,肾癌累及患侧肾静脉：局部不规则增粗 肾静脉或下腔静脉癌栓：静脉内低密度区 淋巴腺转移：主动脉旁、下腔静脉旁、隔肌脚内 肝转移较多见 腰椎转移 可穿破肾包膜，侵入肾周脂肪，甚至侵及肾前筋膜，进入脾脏,2018/9/21,60,2018/9/21,61,2018/9/21,62,2018/9/21,63,肾静脉、下腔静脉受累的根据,IVU: 肾显影不佳或不显影 RU: 除外肾盂梗阻，显示静脉侧支对输尿管的压迹 CT：静脉期肾静脉及/或下腔静脉增宽，内见充盈缺损,2018/9/21,64,右肾静脉及下腔静脉癌栓,2018/9/21,65,淋巴结受累对5年生存率的影响,若US、CT、MR 或 核素扫描在肾癌病人发现淋巴结受累，则其五年生存率从75%降至11%,肾脏血管平滑肌脂肪瘤,2018/9/21,67,概述,起源于中胚层，由平滑肌、脂肪和异常血管混合组成 分为两型： 型：合并结节性硬化，占40-80，青少年，男女相等，多为双侧，瘤较小，临床上可有面部皮脂腺瘤、癫痫和智力减低 型：单纯性AML，中年成人，女：男约4：1，单侧性、较大，胁腹部疼痛或血尿,2018/9/21,68,影像表现,CT ：境界清楚、密度不均。瘤内脂肪成分(CT值-15Hu) 可确诊。增强扫描平滑肌、血管成分增强，脂肪和坏死不增强 MRI：脂肪T1WI高信号，T2WI中等信号，瘤内分隔。瘤内出血时信号增高，采用STIR脂肪抑制序列可与脂肪鉴别 极少数以平滑肌为主，呈软组织密度，难以与小肾癌鉴别,2018/9/21,69,2018/9/21,70,2018/9/21,71,肾组织9*5*3.5厘米，外被脂肪，已剖开，肾表面见2*2厘米，突起，黄色质脆。,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾盂-输尿管-膀胱癌,2018/9/21,73,肾盂癌概述,肾盂癌在肾脏恶性肿瘤中约占8%，其中移行细胞癌约占8090%，鳞状细胞癌约占520%。 双侧性肿瘤约占4%。 肾盂癌的发病高峰年龄为4070岁。 典型临床症状是无痛性全程血尿和胁腹部疼痛。 尿细胞学检查阳性者在所有上部泌尿道移行性细胞癌中约占40%。,2018/9/21,