肠结核及结核性腹膜炎,遵义医学院珠海校区内科教研室 陈静,讲授目的及要求,掌握 1、肠结核及结核性腹膜炎的诊断 2、肠结核及结核性腹膜炎的治疗 熟悉 1、有关发病机理 2、病理特点 3、鉴别诊断 了解两病的并发症,肠结核,定义 结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。,病因及发病机制,病因 人型结核分枝杆菌（主要）牛型结核分枝杆菌感染途径 经口感染血行播散直接蔓延好发部位 回盲部 停留时间长，接触机会多淋巴组织丰富,病理,好发部位：回盲部升结肠空肠横结肠降结肠阑尾、十二指肠和乙状结肠 1、溃疡型肠结核：特点：出血少 穿孔少 狭窄多。 2、增生型肠结核 见结核肉芽肿及纤维组织增生瘤样肿块肠梗阻。 3、混合型肠结核,正常回盲瓣,增生型肠结核,溃疡型肠结核,混合型肠结核,临床表现,一、腹痛部位：多在右下腹性质：隐痛、钝痛、腹绞痛（肠梗阻时） 二、腹泻与便秘溃疡型多有腹泻，糊状便，不含脓血或粘液，无里急后重。增生型常有便秘：羊粪状便。腹泻和便秘交替。,临床表现,三、腹部肿块 多在右下腹，轻、中度压痛。 四、全身症状溃疡型：常有增生型：多无 五、肠外结核表现肺结核、盆腔结核,实验室和其他检查,1、常规检查血沉：增快结核菌素试验：阳性-强阳性,X线检查,2、X线检查X线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查有重要诊断价值。溃疡型 可见X线钡影跳跃征（stierlin sigh）。对有梗阻者慎行钡餐检查。,3、结肠镜检查活检找到干酪性肉芽肿或结核杆菌有诊断价值。,诊断,1、中青年患者有肠外结核； 2、X线钡餐检查，回盲部有激惹、肠腔狭窄、变形等； 3、右下腹有压痛、包块、腹泻、低热、盗汗等； 4、结核菌素试验强阳性； 5、抗结核治疗有效； 6、结肠镜检查回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄； 7、病理检查见干酪样肉芽肿或结核杆菌（具有确诊意义）。,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,治疗,目的 消除症状 改善全身情况促使病灶愈合防治并发症 1、加强支持治疗 2、抗结核药物治疗异烟肼 0.3g 口服 1次/日 利福平 0.45g 口服 1次/日 吡嗪酰胺 1.5g 口服 1次/日 乙胺丁醇 0.75g 口服 1次/日链霉素 0.75g 肌注 1次/日 适合有肝功能减退的患者,四联治疗方案，疗程6个月以上,治疗,3、对症治疗 腹痛可予抗胆碱能药物治疗 摄入不足或腹泻严重的注意保持内环境稳定 不完全性肠梗阻的可予胃肠减压4、手术治疗完全性肠梗阻急性肠穿孔或慢性穿孔内科治疗无效肠道大出血内科止血无效诊断困难需要剖腹探查,预防,肺结核的早期诊断及治疗 肺结核患者不可吞咽痰液 牛奶灭菌,结核性腹膜炎,定义 结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜感染。,病因及发病机制,-结核分枝杆菌 腹膜是一种慢性、弥漫性特异性感染腹膜炎症。青壮年最多见，各年龄段均可见。 女性多于男性，约2：1。,血行播散直接蔓延,病理分型,渗出型 粘连型 干酪型 渗出型、粘连型和干酪型的关系 1、三型同时存在称混合型 2、渗出型是其他两型的基础 3、干酪型是重症，并发症常见,病理,渗出型腹膜：充血、水肿、小结节形成腹水：渗出液-少量至中量，浆液纤维蛋白渗出物，草黄色、血性、乳糜性。 粘连型,病理,干酪型,肠系膜淋巴结 干酪样坏死,肠袢、大网膜、肠系膜 腹腔内脏器粘连 分隔小房+渗出液,结核性脓肿,窦道和瘘管,临床表现,全身症状（结核毒血症）发热与盗汗低热及中热较多见高热多见于渗出型或干酪型后期有营养不良,临床表现,腹痛 脐周、下腹部或全腹 腹部触诊 腹壁柔韧感 腹水 少量至中等量 腹部肿块 脐周 大小不一、结节感、活动度小 其他 腹泻 或腹泻与便秘交替,并发症,肠梗阻 常见，多见于粘连型 肠瘘 多见于干酪型，常合并腹腔脓肿 肠穿孔 腹腔脓肿,实验室和其他检查,诊断,中青年患者，有结核病史 长期不明原因发热伴有腹痛、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块。 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性 X线钡餐发现肠粘连等征象 PPD试验强阳性,鉴别诊断-以腹水为主要表现者,鉴别诊断,以腹部包块为主 与腹部肿瘤及克罗恩病相鉴别以发热为主 与长期发热的其他疾病相鉴别以急性腹痛为主 与常见的外科急腹症鉴别，注意询问结核病史，寻找腹膜外结核病灶,治疗,目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合、防治并发症 营养治疗 对症治疗（腹水治疗） 抗结核治疗1、早期、联合、适量、规律、全程2、结核性腹膜炎与原发灶同时治疗 手术治疗,手术治疗,适应证 1、并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗未见好转者 2、急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者 3、肠瘘经抗结核化疗与加强营养者未能闭合着 4、诊断困难需剖腹探查者,抗结核治疗标准方案,异烟肼（INH） 0.3g 口服 1次/日 利福平（RFP） 0.45g 口服 1次/日 吡嗪酰胺（PZA） 1.5g 口服 1次/日 乙胺丁醇（EMB） 0.75g 口服 1次/日 INH+RFP+PZA或EMB三联 两个月 INH+RFP后续 抗结核总疗程最少9个月,常见抗结核药物的主要不良反应,异烟肼（H）：周围神经炎、偶有肝功能损害 利福平（R）: 肝功能损害、过敏反应 吡嗪酰胺（Z）: 胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛 乙胺丁醇（E）: 视神经炎 链霉素（S）: 听力障碍、眩晕、肾功能损害,腹水治疗,大量腹水可采取放腹水治疗分隔包裹性积液治疗难度大、疗程长，可在B超引导下进行穿刺治疗。,预防,对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断及积极治疗是预防本病的重点内容,复习思考题,肠结核的诊断要点 肠结核腹痛的特点 肠结核与克罗恩病的鉴别要点 结核性腹膜炎的诊断要点 结核性腹膜炎以腹水为主要临床表现的鉴别诊断要点,谢谢,