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慢性肾功能衰竭,Chronic Renal Failure CRF,2018/9/21,2/78,2018/9/21,3/78,概述与定义,1、慢性肾脏病(CKD):各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史3个月),包括GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,及影像学检查异常,或不明原因的GFR下降(GFR60ml/min)超过3个月 2、慢性肾衰竭:是慢性肾脏病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降,以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。 3、其主要表现为血液中代谢废物潴留,水、电解质,酸碱平衡失调和其引起的全身各系统症状。,2018/9/21,4/78,学习目的和要求,1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法,2018/9/21,5/78,主要内容,概述与定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断与鉴别诊断 治疗,2018/9/21,6/78,肾功能的分期:,肾功能正常期,代偿期 (储备功能减退期),失代偿期 (氮质血症期),衰竭期(尿毒症前期),尿毒症期(终末期),2018/9/21,7/78,CRF分期指标,分期 肾小球的滤过率GFR 血肌酐 临床表现(以内生肌酐清除率来代表) Scr(umol/L)肾储备能力下降期 5080ml/min 正常178 无症状 (肾功不全代偿期) BUN9mmol/l氮质血症期 2050 ml/min 升高186 轻度贫血夜尿增多BUN920mmol/l 轻度消化道症状肾衰竭期 1020 ml/min 显著升高451 贫血较重夜尿 (尿毒症早期) BUN20mmol/l 消化道症状明显 尿毒症期 707 各受累系统 (尿毒症晚期) 10ml/min 血生化异常非常显著 临床表现显著 (尿毒症终末期) 5ml/min,2018/9/21,8/78,二 病因,(一)基本病因1、原发肾脏病 : 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病 2、继发性肾脏病: SLE、DM、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病3、遗传性肾脏病 : 遗传性肾炎、多囊肾,2018/9/21,9/78,(二)慢性肾衰渐进性发展的危险因素 、高血糖控制不满意 、高血压 、蛋白尿(包括微量白蛋白尿) 、低蛋白血症 、吸烟,2018/9/21,10/78,(三)慢性肾衰竭急性加重的危险因素,血容量不足 可使肾小球滤过率下降,加重慢肾衰 常见于有钠水丢失的患者 有体位性低血压、心动过速等表现者,则血容量不足的可能性极大 感染 常见的是呼吸道感染 败血症伴低血压时对慢肾衰影响尤大 尿路梗阻 最常见的是尿路结石 心力衰竭和严重心律失常,2018/9/21,11/78,肾毒性药物 氨基糖甙类抗生素 X线造影剂等 急性应激状态、肾脏局部血供急剧减少 严重创伤、大手术 肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物 高血压 恶性高血压 高血压的降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 累及肾脏的疾病复发或加重(糖尿病等),2018/9/21,12/78,病 理,固缩肾、皮质变薄 肾小球硬化 肾小管萎缩、肾间质纤维化,2018/9/21,13/78,Chronic Renal Failure: Gross Morphology of Bisected Kidney Subcapsular surface is granular. Kidneys are symmetrically contracted.,2018/9/21,14/78,Chronic Renal Failure: Light Microscopy,2018/9/21,15/78,?发病机制?,为什么CRF会进行性发展?为什么CRF时出现尿毒症症状?,2018/9/21,16/78,(一)CRF发生机制 1、健存肾单位日益减少和矫枉失衡 2、肾小球过度滤过(肾小球高压,高灌注,高滤过) 3、肾小管肾间质损害 4、脂质代谢紊乱 5、肾组织上皮细胞表型转化的作用 6、某些细胞因子-生长因子的作用 7、其他:固有细胞凋亡增多、醛固酮增多等,2018/9/21,17/78,健存肾单位学说,病因,肾单位不断破坏,健存的肾单位逐渐减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,2018/9/21,18/78,矫枉失衡,2018/9/21,19/78,肾小球过度滤过 当肾单位破坏至一定数量 ,健存肾单位的代谢废物排泄,因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。,系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成系膜外基质增多,肾单位破坏 CRF加重,肾 小 球 硬 化,2018/9/21,20/78,肾小球过度滤过可引起: 肾小球上皮细胞足突融合 ,系膜细胞和基质显著增生 ,肾小球肥大 ,继而发生硬化。 肾小球内皮细胞损伤 ,诱发血小板聚集 ,导致微血栓形成 ,损害肾小球而促进硬化。 肾小球通透性增加 ,使蛋白尿增加而损伤肾小管、间质。上述过程不断进行 ,形成恶性循环 ,使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。,2018/9/21,21/78,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏,间质单个核 细胞侵润释放某些细胞因子和生长因子刺激成纤维细胞 细胞外基质增多,小管内液 Fe+的生成 氧自由基增多ATP合成增加补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物形成 (C5b-9),肾小管 氧耗增加,慢性肾衰,高血糖,高血压,2018/9/21,22/78,(二)尿毒症状发生机制 1、尿毒素的作用(1)小分子毒物(MW5000) 2、体液因子的缺乏 3、营养素的缺乏,2018/9/21,23/78,(二)尿毒症状发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调 体液因子的缺乏 营养素的缺乏 尿毒症毒素在体内的蓄积(“邪气重”) 氢(H+),磷(P) 尿素: 甲酰化氨基酸,甲酰化蛋白质 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类、多胺及其它胺类 甲状旁腺激素(PTH) 2MG( 2微球蛋白 “新毒素”:糖基化终未产物、终末氧化蛋白、同型半胱氨酸等 某些重要物质缺乏 (“正气衰”)EPO,1,25(OH)2 D 3等营养素:蛋白,热量,矿 物质等,为什么CRF时出现尿毒症症状?,2018/9/21,24/78,四 临床表现,(一)水、电解质和酸碱平衡失调(二)各系统症状,2018/9/21,25/78,水、电解质和酸碱平衡失调,1、脱水或水肿 2、低钠血症和钠潴留 3、低钾血症和高钾血症 4、低钙血症和高磷血症 5、高镁血症 6、代谢性酸中毒,2018/9/21,26/78,心血管系统症状 心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死亡原因,1、高血压和左心室肥厚,大部分有不同程度高血压 如无高血压,应注意有无 体液丢失(胃肠液丢失、过度的使用利尿剂) 失盐性肾病(成人型多囊肾、慢性肾小管一间质疾病) 类型 容量依耐型 肾素依耐型,2018/9/21,27/78,2018/9/21,28/78,2、心力衰竭与心律失常,是常见死亡原因之一 钠、水储留 高血压 尿毒症性心肌病(代谢废物的储留、贫血) 心肌病表现:心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常 透析后心脏改变可恢复正常 其临床表现与一般心衰相同 不典型者,仅表现为尿量突然减少或水肿加重,故对确定其是否有心力衰竭颇不容易,2018/9/21,29/78,3、心包炎,分类 尿毒症性(极少见) 透析相关性(透析不充分者) 其临床表现与一般心包炎相同,惟心包积液多为血性,可能是毛细血管破裂所致 加强透析治疗可有疗效,2018/9/21,30/78,4、血管钙化与动脉粥样硬化,这是影响慢性肾衰病人寿命的主要因素之一 主要是由高脂血症、高血压所致.有学者认为与血PTH增高也有关 动脉粥样硬化进展迅速,血液透析患者更甚于未透析者 冠心病是主要死亡原因之一 脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化,2018/9/21,31/78,呼吸系统表现,酸中毒 呼吸深长 肺水肿 体液过多 尿毒症肺炎 尿毒症毒素 肺泡毛细血管渗透压增加 肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征 透析可迅速改善上述症状,2018/9/21,32/78,1、表现: 食欲不振、 恶心、呕吐、腹泻 口有尿味 消化道出血 病毒性肝炎(透析患者发病率较高)2、发生机制 毒物刺激胃肠道粘膜 水、电、酸碱平衡紊乱,消化系统症状,最早出现和最突出的症状,2018/9/21,33/78,1、贫血 是尿毒症必有的症状,(1)EPO缺乏或相对不足 (2)CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 (3) RBC破坏加速-寿命缩短*毒物作用于RBC膜,ATP酶的活性,钠泵失灵, RBC膜的脆性,易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着,RBC流动,机械损伤 (4)失血: 晚期25%有失血 (5)铁和叶酸、蛋白质的缺乏,血液系统症状,发生机制,2018/9/21,34/78,2、出血倾向,由于出血时间延长,表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 可能与某些尿毒症毒素有关 由于外周血小板破坏增多 第3因子的活力下降,血小板聚集和粘附能力异常 透析常能迅速纠正出血倾向,2018/9/21,35/78,3、白细胞异常,部分病例可减少 白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,容易发生感染 透析后可改善,4、血沉增快及其他,血浆纤维蛋白原常增加致血沉增快 血浆纤维蛋白降解产物(FDP)常增高 常有轻度的低补体血症,2018/9/21,36/78,早期:疲乏、失眠、注意力不集中 后期:性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误,并可有神经肌肉兴奋性增加 晚期:周围神经病变(感觉神经较运动神经显著,尤以下肢远端为甚) 透析后可消失或改善,精神、 神经与肌肉系统症状,肢端袜套样分布的感觉丧失 肌无力 近端肌受累较常见 透析后可消失或改善,2018/9/21,37/78,骨骼病变,是CRF致残的主要原因1、临床表现 骨痛、自发性骨折与畸形 2、病理分型 需结合X线和骨活检作出诊断 (1)纤维囊性骨炎 最早见于末端指骨,转移性钙化 (2)尿毒症性软骨病 脊柱和骨盆表现最早且突出 (3)骨质疏松症 常见于脊柱、骨盆、股骨 (4)骨生成不良,2018/9/21,38/78,皮肤症状与外貌,皮肤瘙痒 尿素霜淅出 尿毒症面容 尿色素沉着于皮肤 面部肤色常较深并萎黄 轻度浮肿感 贫血,2018/9/21,39/78,内分泌失调,1、肾脏本身内分泌功能紊乱活性Vit D3和EPO2、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱泌乳素、促黑素、促肾上腺皮质激素3、外周内分泌腺功能紊乱继发性甲旁亢等4、其他胰岛素受体障碍、性腺功能减退等,
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