肿瘤科基本知识,医院组织架构,肿瘤科室组成,WH0将肿瘤定为慢性病,肺癌、食管癌、宫颈癌、胃癌等肿瘤的发展均需漫长的过程，这给予预防和治疗提供了时间和机会。 多年来致力于将所有肿瘤细胞完全消灭，根治肿瘤，有时则超越了肿瘤侵犯的范围和病人能耐受的限度。 现更提倡肿瘤可能象其他慢性病一样，通过最大限度地提高机体的抗病力，尽可能地调理和降低疾病负荷，控制和减少肿瘤对机体的危害，长期保持病人的良好生活质量与肿瘤和平共处。 靶向治疗进入临床使肿瘤治疗达到了新的水平。,带瘤生存概念,是指患者经过全身有效的抗肿瘤治疗后，常见的癌性症状（如出血、癌痛、咳嗽、吞咽困难等）消失，瘤体局部进一步缩小，癌细胞不再扩散，病情长期稳定并趋于好转，患者一般状况良好，可独立工作和生活；换句话说就是机体免疫保护功能大于肿瘤扩散能力，使癌细胞长期“静止”、“休眠”，患者处于临床治愈的健康状态。,“带瘤生存”是中晚期癌症患者得以长期存活的出路，争取带瘤生存是临床医生及其患者在整个抗肿瘤治疗过程中一种务实态度，临床经验告诉我们，“带瘤生存”只有依靠全身有效的抗肿瘤治疗（非局部治疗）方能实现；中晚期癌症患者既使出现大量胸水、腹水或骨转移、肝转移等情况，如能及时进行全身有效的抗肿瘤综合治疗，大部分患者仍可获得长期带瘤生存。,肿瘤分类,恶性：增生 空间占据转移消耗能量生长迅速破坏正常组织及功能良性：增生 空间占据可恶变,诊断,早期基本无症状、隐匿 早期患者大多数在健康体检无意发现 晚期出现症状后就诊失去最佳治疗时机,主要诊断手段,影像学：CT B 超 MRI PET-CT 内窥镜 肿瘤标志物：CEA：大肠癌 AFP：肝癌 恶性胚胎肿瘤CA199:胆管癌 胰腺癌CA125：卵巢癌PSA：前列腺癌 确诊金标准：病理学诊断,肿瘤内科治疗采取多学科综合治疗,综合治疗的定义：遵照循证医学的方法，根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型，病期，合理地，个体化的，有计划地应用现有的治疗手段，尽可能提高治愈率，并改善生活质量。机体状况：KPS病期：TNM 现有的治疗手段：手术，放疗，化疗，生物治疗、靶向治疗、中医药，其他,循证医学和个体化原则结合,是患者治疗方案制定的主要依据 循证医学：循证医学(evidence-based medicine, ebm)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。ebm是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。ebm强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。,循证医学,是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。 循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。,临床指南+个体化原则=最佳治疗方案,最佳治疗方案的制定： 临床指南（NCCN）+个体化原则 美国国家癌症综合网（NCCN） （national comprehensive cancer network),治疗,传统治疗：手术、化疗、放疗、生物治疗 微创治疗：介入、氩氦冷冻、射频、碘粒子、光动力等 生物治疗：白介素、干扰素 分子靶向治疗：最有前途的肿瘤治疗手段 基因治疗：不成熟,肿瘤内科治疗的疗效水平,部分可获治愈的肿瘤：绒毛膜上皮细胞癌、急性淋巴细胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金氏淋巴瘤、早期子宫颈癌、睾丸肿瘤、尤文氏瘤、皮肤癌 辅助手术、放疗提高治愈率的肿瘤：乳腺癌、非霍奇金氏淋巴瘤、慢性粒细胞性白血病、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、软组织肉瘤、头颈部鳞癌、大肠癌、膀胱癌 晚期病人长期存活：乳腺癌、大肠癌、宫颈癌、恶性黑色素瘤、多发性骨髓瘤、甲状腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、慢性白血病、肾癌 姑息治疗：胃癌、胰腺癌、脑瘤,肿瘤分期,国际癌症联盟（UICC） TNM分期 T（tumor）：1，2，3，4，x N (lymph node)：1 ，2 ，3 M(metastasis)：0，1 临床分期（CTNM） 术后的临床病理分期（PTNM） 各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,肿瘤治疗原则,良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。 恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。 I期：手术为主。 II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。 III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。 IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,早、晚期概念 早期：1-2期患者 中晚期：3-4期患者,手术治疗,根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施。 例如：典型的乳癌根治术切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房临近的软组织。 例如：肿瘤来自肌肉，则将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则行截肢或关节离断术。 例如：皮肤恶性肿瘤则切除肿瘤的边缘3-5cm，深达肌膜一并切除。,扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。 例如：乳癌扩大根治：包括胸骨旁淋巴结清扫。 例如：直肠癌扩大根治术：为原根治术腹会阴联合切除加以两侧闭孔窝淋巴清扫。 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状。 例如：晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术。 例如：大肠癌伴肠梗阻行肠造口术。 对症手术后可减轻痛苦，延长生命，进而可争取综合治疗机会，改进生存质量。,为了配合其它治疗，需要作辅助性手术 例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术。 乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，常需作去势手术。 直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻。 此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时，常需作动脉插管术。,辅助性手术 ,远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。 肺转移癌术后5年生存率 15%44% ； 肝转移癌术后5年生存率 20%30% ； 肺癌脑转移术后5年生存率 13% 。 有时多达3个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍可施行切除术。 若为皮下多个转移，则无手术指征。,远处转移癌切除术 ,药物分类二 1)细胞毒素类药物； 2)抗代谢类药； 3)抗生素类； 4)生物碱类； 5)激素类； 6)其他,静止期,药物分类一 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性 3。细胞周期时相特异性,化 疗,化疗的原则,应遵照循证医学的方法，依据大规模随机对照的科学临床试验结果，根据患者肿瘤与机体具体情况，规范化和个体化实施综合治疗，尊重患者意愿，考量化学治疗给患者的益处，达到健康长寿或优质生存的目的。,化疗适应症,1.对化疗敏感的全身性恶性肿瘤 2.化疗是综合治疗的重要组成部分 3.在综合治疗中用化疗控制远处转移，提高局部缓解率 4.辅助化疗、新辅助化疗 5.无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人 6.姑息性治疗,化疗禁忌症,1.明显衰竭或恶液质 2.骨髓储备功能低下 3.心血管、肝肾功能损害者 4.严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者 5.胃肠道梗阻者,能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、 Burkitt淋巴瘤等。 对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 合理应用: 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。,辅助化疗,恶性肿瘤在局部有效治疗（手术或放疗）后所给予的化疗 目的：杀灭微小转移病灶 原则：术后2-4周内开始术后复发的可能性大术后有残留，化疗有效率50%需给予多疗程治疗,新辅助化疗,定义:新辅助化疗是指局限性肿瘤手术或放疗前给予的化疗优点: 缩小手术或放疗范围,减少手术或放疗损伤 清除或抑制可能存在的微小转移灶 肿瘤细胞产生耐药性的机会少 从手术切除标本中了解化疗敏感性 可避免体内潜在的继发灶在原发灶切除后17天内由于肿瘤负荷减少而加速生长 可使手术时肿瘤细胞活力降低,不易播散入血 可避免体内残留的肿瘤在手术后因血凝机制加强及免疫抑制而容易转移,腔内化疗,将抗癌药物直接注入胸、腹、心包等体腔，脊髓及膀胱腔内 目的：提高局部药物浓度，增强抗癌药对肿瘤的杀灭胸腔内化疗 腹腔化疗 心包腔内化疗 鞘内化疗 膀胱内灌注化疗,WHO实体瘤客观疗效评定标准,完全缓解(CR)：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。 部分缓解(PR)：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积缩小50%，并维持4周以上。 稳 定 (NC)：肿瘤病灶的两径乘积缩小50%，或增多25%，无新病灶。 病变进展(PD)：肿瘤病灶两径乘积增大25%，或出现新病灶。 总缓解率： CR+PR率,RECIST疗效评判标准,美国癌症研究所提出以肿瘤的最长径代表面积的一维测量方法(2000年)。 完全缓解（CR）：所有目标病变均消失，且没有新的病变出现 部分缓解（PR）：与治疗前目标病变最长径总和相比，至少下降30% 疾病进展（PD）：与治疗过程中所记录到的目标病变长径总和作为参考值，至少增加20%；或出现至少一个新病变 疾病稳定（SD）：肿瘤的改变既不符合部分缓解的要求，也不符合疾病进展的要求,病人一般状况评分标准,Karnofsky(kps) 分值 ps 一切正常，无不适病症 100 0 正常活动 能进行正常活动，有轻微症状 90 1 有轻微症状 勉强能进行正常活动，有一些症状和体症 80 生活自理但不能维持正常活动或积极工作 70 2 白天卧床50% 失去生活能力，需要特别照顾和帮助 40 严重失去活动能力，暂时未有死亡危险 30 4 卧床不起 病重，需要住院和积极支持治疗 20 危重 10 死亡 0 5 死亡,放疗,根治性放疗：放射量为根治剂量，可通过根治性放疗达到治愈的肿瘤：皮肤癌、头颈部鳞癌（鼻咽癌）、宫颈癌、早期食管癌、何杰金淋巴瘤 术前放疗：癌性粘连减轻,肿瘤出血减少,使原本不能动手术者转变为可手术者,提高手术切除率,从而提高治疗效果。如宫颈癌、直肠癌、乳腺癌 术后放疗：杀灭残留肿瘤，减少复发：乳腺癌、直肠癌肺癌、食管癌等 姑息性放疗：放射量低于根治剂量，通过放疗止痛、止血、促进溃疡性癌灶控制、改善生活质量如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高,微创治疗,1、消融：针对实体脏器肿瘤的微创治疗冷消融：氩氦冷冻治疗 冰球（-160)热消融：射频（90）化学消融：酒精、醋酸 2、碘125粒子：近距离照射 3、血管栓塞化疗药物灌注：动脉介入 4、光动力：表浅肿瘤（皮肤、舌、口腔）、空腔脏器（食管、气管、支气管、胃、肠、膀胱、鼻咽） 5、支架植入：食管、胃、肠、胆管、气管,生物治疗,适合生物治疗的主要是肾癌、黑色素瘤等。主要采用白介素-2、干扰素,