高危儿的识别、转诊与管理,儿童保健科：陈静 2014.6.10,一、高危因素对婴儿的危害,高危婴儿有脑损伤的潜在危险. 容易被误诊或漏诊. 问题的严重性2012年济南全市出生6.42万具有高危因素的约占10%高危儿6420人?,不同胎龄早产儿脑瘫患病率(n),早产儿脑性瘫的发生率为29.13，为足月儿的25.16倍。 体重低于1000g:视觉障碍5-12%，听觉损害6-12%学龄期学习障碍20-60%,（二）低出生体重儿,低出生体重的发生率约为8%。 易罹患各种合并症，导致脑损伤。脑白质软化，颅内出血、呼吸窘迫和脓毒血症，低出生体重儿的脑瘫发生率为正常出生体重儿的19.63倍（国内，1997年）。,(三）窒息和缺氧缺血性脑病,窒息发生率为2.1-6.2% (深圳2007年为1.7%) 窒息儿中有7.5-57.6%有不同程度的脑损伤。轻度窒息智力发育异常为13.97%重度窒息智力发育异常为19.6%. 惊厥发生率为68%，病死率为7%，神经系统后遗症为28%。,缺氧缺血性脑病,主要的病理改变有脑水肿、脑组织坏死、颅内出血， 中度HIE有36.54%出现后遗症，重度HIE100%有后遗症（2002，北京医科大学） 17.95%可产生神经系统后遗症. 在学龄儿童可出现LD及ADHD,（四)先天性和中枢性神经系统感染,先天性感染（宫内感染）风疹、弓形体病、巨细胞包涵体病. 中枢性神经系统感染脑炎、脑膜炎,二、国内高危儿残障的防治现状,90例平均月龄为3.832.56m的可疑脑瘫高危儿及脑瘫患儿，经过2年的追踪观察和康复治疗，22例诊断为脑瘫的患儿，68.2%治愈，18.2%临界正常，13.6%异常。可疑脑瘫早期的68例高危新生儿，全部成为正常化。,脑损伤的早期信号,新生儿期：除易惊易叫、嗜睡非典型症状外有下列六大症状： （1） 肌张力和姿势异常 （2） 自发运动减少 （3） 哭声细弱或持续哭闹 （4） 哺乳困难 （5） 新生儿痉挛、尖叫、烦躁不安 （6） 原始反射异常改变（减弱、亢进或不对称）。,脑损伤的早期信号,1-3个月：哺乳困难，异常哭闹；头不稳定，左右摇摆，俯卧位不会抬头。不注意看人，不凝视；手握拳，上肢后背不对称。 躯干僵硬或发软，不对称。,脑损伤的早期信号,4-5个月： 1、表情呆板，眼神不灵活，逗时无反应，不会出声笑，不能躺在床上，将两手举到眼前，反复玩弄双手。2、仰卧位不能将头放于正中位置，习惯转向一侧，且脸朝向的一侧上下肢伸展，另一侧屈曲。 3、不会翻身，俯卧抬头不高，胸不离床。 4、双手不抓物或一只手不抓物。5、全身逐渐变硬，角弓反张或下肢交叉，两腿不易分开，换尿布困难。,脑损伤的早期信号,6-7个月： 1、不会吃手或拿物放入口中。 2、双手抓物不灵活或很快松开。 3、不会坐，呈前倾或后倾。4、出现头背屈、肩后伸、下肢交叉、尖足、足内或外翻、上肢内旋、双手握拳等异 常姿势。,神经学检查异常,觉醒度：过度兴奋或抑制。睡眠障碍 头围：出生时头围2SD常提示产前脑损伤，生后头围增长缓慢提示出生前后或生后因素的影响。 囟门和颅缝： 颜面与眼征：注视、追视、眼球振颤、斜视、落日征等。 高拱样上颚 肌张力 踝振挛 振颤：粗大振颤意义更大,脑损伤早期发现的途径,高危儿家庭监测（家长进行） 高危儿医学监测 （医学专业人员实施）,高危儿家庭监测10项内容,1个月手脚经常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸展或很软如“布娃娃”； 2个月头老往后仰，不能竖头，不注视人脸或物体； 3个月不能抬头，逗不会笑、不会发音； 4个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌； 5个月俯卧位时手掌不能支撑身体；,6个月扶立时下肢呈剪刀样，不会伸手抓物 7个月不能发ba、ma音 8个月不会坐 9个月不会爬； 10个月不会用手指捏小物品，对成人语言反应差,高危儿医学监测,早期发现有赖于早期有效的系统评估 听力筛查 新生儿行为神经测查（NBNA） 0-1岁神经运动检查 DDST智力筛查 Gessel智力发育检查 高危儿脑损伤5项筛查法,高危儿脑损伤筛查法 （简称高危儿筛查）,1、视、听感觉检查 2、拉起抬头检查 3、俯卧位抬头和手支撑检查 4、肌张力检查 5、异常姿势检查,小儿脑损伤的早期干预,早期干预的年龄界定,原则上越早越好 3岁前称为早期 3月前称为超早期。,早期干预的原则,丰富的环境刺激 儿童神经心理发育是遗传因素和环境因素共同作用的结果。 在环境因素中，经验起着十分重要的作用。 多感官刺激：视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉、平衡觉等多感官适当刺激。,早期干预应注意问题,干预时机：应在出生后生命体征稳定后。 干预强度：,干预策略1喂养,食品选择：母乳：营养、免疫、神经发育、心理、远期健康 特殊配方奶粉 量的选择：过度喂养与喂养不足 口腔功能评估：觅食反射、吸吮反射，吸吮力量、舌头运动、嘴唇运动。,干预策略2多感官刺激,触觉刺激：口部、手掌、足底、皮肤 视觉、听觉：镜子、人脸图片、人脸玩具，距离18-20厘米；声音，特别是妈妈的声音。 味觉： 平衡觉：卧位、携抱技巧、吊床悬带技术,干预方法,发育正常儿童：婴儿操、抚触、穴位按摩、 发育促进 发育落后儿童：个别化方案、综合干预,高危儿转诊、管理,体弱儿/高危儿分类,类 1、家族中有脑瘫、智力低下、遗传病等病史者； 2、生母患有贫血、心脏病等疾病者； 3、生母有异常妊娠及分娩史：自然流产3次，妊娠次数4次，死胎、死产史，此次分娩年龄35岁，或16岁； 4、孕早期有先兆流产，孕期感染、服药、接触有害理化因素者； 5、胎位不正，胎盘早剥，胎膜早破及脐带、胎盘、羊水问题者； 6、过期产、 巨大儿、多胎； 7、满月增磅不足600克的婴儿； 8、维生素D缺乏性佝偻病初期。,体弱儿/高危儿分类,类 1、母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染等； 2、出生体重2000克且孕周35周的早产儿、低出生体重儿； 3、满月增磅不足600克的婴儿，经1个月的社区管理效果不明显者； 4、活动性维生素D缺乏性佝偻病； 5、轻度营养性缺铁性贫血； 6、中度营养不良； 7、中度肥胖； 8、社区DDST筛查可疑者。,一、体弱儿/高危儿分类,类 1、宫内、产时或产后窒息、缺氧缺血性脑病，颅内出血； 2、出生体重2000克或孕周35周的早产儿、低出生体重儿；低出生体重儿中的足月小样儿；早产儿、低出生体重儿经3个月的基层管理效果不明显者； 3、新生儿期严重感染性疾病、惊厥、低血糖等； 4、病理性黄疸； 5、患有遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）； 6、中重度贫血、重度营养不良、重度肥胖及其他疾病基层治疗1个月无改善者； 7、反复感染、哮喘、先天性心脏病、先天性髋关节发育不良等； 8、疑有视听障碍、脑瘫、智力低下及DDST筛查异常者。,二、分级管理,1、类体弱儿/高危儿：不建立专案。由社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构负责管理。 2、类体弱儿/高危儿：由县（市）妇幼保健机构管理； 3、类体弱儿：建立专案。由济南市儿童保健所管理。,三、管理方法,1、筛查和登记：基层医疗机构（社区卫生服务机构、乡镇医院）对发现的所有体弱儿/高危儿登记在“体弱儿/高危儿管理登记薄”，记录转诊及转归。 2、转诊：基层医疗机构对筛查出的类和类体弱儿/高危儿填写转诊卡，类转诊到辖区妇幼保健机构，类直接转诊到济南市儿童保健所。 3、专案管理：体弱儿/高危儿专案管理一般由儿童保健专业机构承担。 4、会诊：县（市）妇幼保健机构应及时将类体弱儿/高危儿及疑难病例转儿童保健所进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。儿童保健所将疑难病例及时转专科医院或上级医院进行会诊，并进行追踪随访。 5、转归：转归后转回所在社区卫生服务机构或乡镇医院按“0-6岁儿童健康管理服务规范”进行管理。,谢谢大家,