乳腺癌,实习生：黄兴 指导老师：蒋美丽,乳腺癌,病因及发病机制 1、激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺的发病有直接关系。 2、家族史：一级亲属中有乳腺癌病史的发病危险性是普通人群的23倍。 3、月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者发病机会增加。 4、乳腺良性疾病 5、饮食与营养：营养过剩肥胖和高脂饮食可增加或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。 6、环境和生活方式,病理分型,1、非浸润性癌 此型属早期，预后较好。包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌。 2、早期浸润癌 此型仍属早期，预后较好。包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。 3、浸润性特殊癌 此型分化一般较高，预后尚好。包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、麟状细胞癌等。 4、浸润性非特殊癌 分化低，预后较上述类型差。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等。 5、其他罕见癌 如炎性乳腺癌。,转移途径,1、局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。 2、淋巴转移：癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管或右淋巴管静脉远处转移；癌细胞沿内侧淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结静脉远处转移。以前一条途径更为多见，腋窝淋巴结转移最多。 3、血行转移：癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可以直接侵入血循环而致远处转移。最为常见的远处转移依次为肺、骨、肝。有些早期乳腺癌已有血行转移。,临床表现,常见乳腺癌 1、乳房肿块 （1）早期：表现为患侧乳房出现无痛性、单发小肿块，病人常在洗澡或更衣时无意中发现。肿块多位于乳房外上象限，质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。 （2）晚期：a、肿块固定b、卫星结节、铠甲胸c、皮肤破溃 2、乳房外形改变：a、酒窝征b、乳头内陷c、橘皮征 3、转移征象,特殊类型乳腺癌 1、炎性乳腺癌 表现为患侧乳房皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高等类似急性炎症，但无明显肿块。 2、乳头湿疹样乳腺癌 少见。乳头有瘙痒、灼烧感，之后出现乳头和乳晕皮肤发红、糜烂，如湿疹样，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色麟屑样痂皮，病变皮肤较硬。,病例介绍,病例特点：患者，女，系“左侧乳房肿块渐增大六年余”，患者于六年前发现左侧乳房有包块，约花生米大小，未予以重视及治疗。六年来包块无明显改变，三月前患者感左侧包块增大明显，为求进一步治疗遂来我院，行超声检查示左乳肿块，遂收治我科。病程中患者无畏寒发热，无胸闷心悸，饮食睡眠尚可，大小便未及明显异常。 体格检查：神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，双肺听诊呼吸音清，双侧乳房等大等圆乳头未及明显偏斜及溢液，左乳上象限上近距乳晕23cm可及一直径约2.5cm质韧包块，表面尚光滑，活动度尚可，无明显触痛。左侧腋窝未及明显肿大淋巴结，腹平软，局部未及明显压痛及反跳痛。脊柱四肢未及异常，直肠肛门未及明显异常。,辅助检查：乳腺超声：左侧乳腺肿物；双侧乳腺增生； 初步诊断：左侧乳腺肿物；,护理诊断,P1：自我形象紊乱 与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关。 P2：有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴结引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。 P3：知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。 P4: 焦虑、恐惧 与肿瘤对生命的威胁有关,P1：自我形象紊乱与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关。,I 心理护理 病人面对恶性肿瘤对生命的威胁、不确定的疾病预后、乳房缺失导致外形受损、各种复杂而痛苦的治疗、婚姻生活可能受到影响等问题容易产生焦虑恐惧等心理反应，多了解和 关心病人，鼓励病人表达对疾病和手术的顾虑与担心，有针对性地进行心理护理。向病人和家属解释手术的必要性和重要性，请曾接受过类似手术且已痊愈者现身说法，帮助病人度过心理调试期。告诉病人行乳房重建的可能，鼓励其树立战胜疾病的信心。对已婚病人，应同时对其丈夫进行心理辅导，鼓励夫妻双方坦诚相待，取得丈夫的理解、关心和支持，并能接受妻子术后身体形象的改变。 0 :病人能够积极面对自我形象的变化,P2：有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴结引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。,I 1、体位 术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流。2、病情观察 严密观察生命体征，观察切口敷料渗血、渗液情况，并予以记录。乳腺啊扩大根治术有损伤胸膜可能，病人若感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。3、伤口护理（1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气。包扎松紧度以能容纳一手指、维持正常血运、不影响呼吸为宜。绷带加压包扎维持710日，包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下搔抓。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。,（2）观察皮瓣血液循环：注意皮瓣颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴；若皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，有可能坏死，应报告医师及时处理。 （3）观察患侧上肢远端血液循环：若手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。 4、引流管护理 乳腺癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压引流，以便及时、有效的吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。护理时应注意以下几点：（1）保持有效负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。若负压过高可导致引流管瘪陷，引流不畅；过低则不能有效引流，易致皮下积液、积血。若引流管外形无改变，但未闻及负压抽吸声，应观察连接是否紧密，压力是否适当。,（2）妥善固定引流管：引流管的长度要适宜，病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上衣。 （3）保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，报告医师及时处理。 （4）观察引流液的颜色和量：术后12日，每日引流血性液体约50200ml，以后颜色逐渐变淡、减少。 （5）拔管：术后45日，若引流液转为淡黄色、每日量少于1015ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。,5、患侧上肢肿胀的护理 （1）避免损伤：勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。避免患肢过度负重和外伤。 （2）保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高10 15，肘关节轻度屈曲；平卧位时屈肘90放于胸腹部；下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高与胸前，需要他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过久。 （3）促进肿胀消退：按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者，可用弹力绷带包扎或戴弹力袖以促进淋巴回流；局部感染者，及时应用抗生素治疗。 0:病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。,P3：知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。,I：患侧上肢功能锻炼 （1）术后24小时内：活动手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。 （2）术后13日：进行上肢肌肉等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液和淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30，后伸小于15）。 （3）术后47日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。,（4）术后12周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10左右皮瓣与胸壁黏附以较牢固，循序渐进地做抬高患侧上肢（将患侧肘关节 伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每日标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等的锻炼。指导病人做患者功能锻炼时应根据病人的实际情况而定，一般以每日34次、每次2030分钟为宜；循序渐进，逐渐增加功能锻炼的内容。术后7日内不上举，10日内不外展肩关节；不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响愈合。,健康教育,1、活动 近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。 2、避孕 术后5术内避免妊娠，防止乳腺癌复发。 3、坚持放疗、化疗 放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间定期检查肝、肾功能，每次化疗前一日或当日查血白细胞计数，化疗后57日复查，若白细胞计数3109/L,需及时就诊。放疗、化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体抵抗力。,4、乳房定期检查 定期的乳房自我检查有助于及早的发现乳房的病变，因此20以上的妇女，特别是高危人群应每月进行1次乳房自我检查。术后病人也应每月自查一次，以便早期发现复发征象。检查时间最好选在月经周期的第710日，或月经结束后23日，已经绝经的女性应选择每个月固定的1日检查。40岁以上女性或乳腺癌术后病人每年还应行钼钯X线检查。乳房自我检查方法如下。 （1）视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高等。,（2）触诊：乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行触诊。一侧手的示指、中指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一定的压力。从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，应及时到医院做进一步的检查。,