指南与循证 关于他汀临床应用的再思考,冠心病的分型,急性冠脉综合症（ACS） 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 冠心病猝死 慢性冠心病 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（如X-综合征） 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,各型冠心病指南的危险分层与他汀/血脂治疗原则,慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南,心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级）危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应，左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南 他汀/血脂治疗原则,改善预后的药物治疗建议（一） I类 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A） IIa类 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L（80mg/dl） （证据水平A） IIb类 糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,血脂不高的稳定型心绞痛患者还需要服用他汀吗？,2002 ACC AHA for Stable Angina,2007 ACC AHA for Stable Angina,LDL-C保持在100mg/dL以下， 胆固醇不易流入斑块,粥样病变体积百分比 (PAV) 的变化（）,病变进展,-,1,-,0.5,0,0.5,1,1.5,2,50,60,70,80,90,100,110,120,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,病变减退,PERISCOPE=吡格列酮,JAMA. 2008;299(13):1561-73,LDL-C75mg/dL提示无斑块进展,P&M CSA=斑块和中膜 (P&M) 横断面(CSA),Von Birgelen C, et al. Circulation. 2003;108(22):2757-62,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死危险性分层,中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期,全球急性冠脉动脉事件注册（GRACE）危险评分系统,GRACE危险评分系统 低危患者（0-99分） 高危患者（100）,中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 他汀/血脂治疗原则,他汀类药物在ACS中的应用 目前已有较多的证据(PROVE IT、A to Z、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24 h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。出院后的药物治疗 改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF040的患者)、糖尿病等 ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，LDL-C目标值259 mmolL(100 mgm)，高危患者可将LDL-C降至207 mmolL(80 mgdn)以下 (证据水平A)。,中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期,？,2007 ACC AHA for UA and NSEMI,There is a wealth of evidence that cholesterol-lowering therapy for patients with CAD and hypercholesterolemia or with mild cholesterol elevation (mean 209 to 218 mg per dL) after MI and UA reduces vascular events and death. Moreover, recent trials have provided mounting evidence that statin therapy is beneficial regardless of whether the baseline LDL-C level is elevated. More aggressive therapy has resulted in suppression or reversal of coronary atherosclerosis progression and lower cardiovascular event rates, although the impact on total mortality remains to be clearly established. These data are discussed more fully elsewhere.,ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction。Journal of the American College of Cardiology Vol. 50, No. 7, 2007。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期,冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南 -2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease,Furthermore, if it is not possible to attain LDL-C 70 mg/dL because of a high baseline LDL-C, it generally is possible to achieve LDL-C reductions of 50% with either statins or LDL-C lowering drug combinations. - LDL-C70mg/dl 或降幅50%Moreover, this guideline for patients with atherosclerotic disease does not modify the recommendations of the 2004 ATP III update for patients without atherosclerotic disease who have diabetes or multiple risk factors and a 10-year risk level for CHD 20%. In the latter 2 types of high-risk patients, the recommended LDL-C goal of 100mg/dL has not changed.,2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,2004 ATP III Update危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点,Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-79 N Engl J Med 2005;352:1425-35,LDL-C水平与冠心病事件密切相关 Lower is Better,中国成人血脂异常防治指南强调： 严格分层治疗，降低心血管事件,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413,冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等,慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南 他汀/血脂治疗原则,改善预后的药物治疗建议（一） I类 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A） IIa类 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L（80mg/dl） （证据水平A） IIb类 糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,JACC 2008;51(15):1512-1524 ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,2009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南,高危患者的血脂管理不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应50%,Can J Cardiol 2009;25(10):567-579,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,2004 ATP III Update危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点,血脂指南仍阻碍了他汀的正确应用？,How low should we go? Can LDL-C be too low?,定期查血，发现血脂异常 首选生活方式干预，改善血脂 血脂化验单哪项异常，就选针对哪项异常的药物 血脂正常或达标后就减量或停药 基线血脂水平正常就不需要调脂药物 基线血脂水平偏低，就不能用降脂药物,血脂治疗现场直击：,LDL-C目标值？,JACC 2008;51(15):1512-1524,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化, 理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,Brunzell JD, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):1512-24,期待2011 AHA，in Nov. at Orlando, USA!,不论基线血脂水平如何，他汀治疗均显著改善预后（Jupiter 亚组分析）,多个试验纳入标准没有要求血脂异常,Asteroid研究：不设基线血脂水平，基线LDL-C130.4mg/dl；以20%管腔狭窄50%入排； Care研究：4159名，基线LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治疗5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件显著减少； LIPID研究：冠心病血脂基本正常者长期使用他汀显著减少严重不良心血管事件 。,他汀不仅仅是治疗高脂血症的降脂药！ 他汀抗动脉粥样硬化作用多效性；稳定/逆转斑块,而目前所有指南仍然强调100/70（80）。,在控制危险因素的基础上控制动脉粥样硬化,控制危险因素达标（遵循指南） 管理AS,