2018/9/22,肺源性心脏病的护理,2018/9/22,慢性肺源性心脏病的护理 （简称慢性肺心病） Chronic pulmonary heart disease,2018/9/22,肺和心脏的关系,2018/9/22,定义,慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺循环阻力增加,肺动脉高压，从而使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,2018/9/22,流行病学：,患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高,但存在一定的地区差异 发病率为4.4, 15岁为6.7 北方南方,农村城市,吸烟者不吸烟者 男女无差别 占住院心脏病的46%-38.5%,2018/9/22,定义如下：,右心扩张、肥大， 或伴有右心衰竭的 心脏病。,肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变,肺动脉压力增高,肺组织结构和功能异常,肺血管阻力增高,2018/9/22,病因 1、支气管、肺疾病 慢支并发肺气肿（COPD）占80-90%; 其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。 2、胸廓运动障碍性疾病 较少见 严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形； 神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎。,二、病因,2018/9/22,3、肺血管疾病 甚少见 累计肺A的过敏性肉芽肿； 广泛或反复发生的多发性肺小A拴塞及肺小A炎； 原因不明的原发性肺A高压症。 4、其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症。,2018/9/22,肺动脉 高压,三、疾病过程,病因,肺血管 阻力增高,低氧血症 反复气道感染,右心功能不足（代偿期）,右心衰竭,并发症,肺的功能和 结构改变,2018/9/22,临床表现,病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征,（一）肺心功能代偿期（包括缓解期） （二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）以呼衰为主、有或无心衰 （三）并发症,2018/9/22,1、慢性阻塞性肺疾病表现,（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）,慢性咳嗽、咳痰、活动后气促，劳动耐力下降， 肺气肿体征明显,2018/9/22,2、肺动脉高压征: 剑突下出现收缩期搏动 右心相对浊音界增大 三尖瓣区听到收缩期杂音,2018/9/22,3、右心室肥大: 肺动脉第二心音增强 颈静脉充盈 三尖瓣区心音强于心尖区 4、肝界下移，下肢浮肿，营养不良等,2018/9/22,（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）,1、呼吸衰竭 2、右心衰竭,缺氧、呼吸困难、紫绀、抽搐、 呼吸性酸中毒等,症状：心悸、气促、紫绀加重等 体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大、下肢浮肿、腹水、心率加快、三尖瓣舒张期奔马律、心律失常等,2018/9/22,紫绀 SaO285%时,口唇、指甲处出现紫绀（中央性发绀）； RBC增多者紫绀更明显，贫血者紫绀不明显或不出现； 严重休克末梢循环差者， PaO2正常也可出现紫绀（外周性发绀）； 是缺氧的典型症状； 皮肤色素及心脏功能也可影响紫绀。,Clinic features,2018/9/22,精神、神经症状 缺氧 急性：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐 慢性：智力或定向力障碍 二氧化碳潴留 失眠、烦躁、躁动； 神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷； 腱反射减弱或消失，锥体束征消失。,Clinic features,2018/9/22,血液、循环系统症状 慢性缺氧、CO2潴留引起肺动脉高压，发生右心衰，伴有体循环淤血体征 CO2潴留：外周体表静脉充盈、皮肤红润、温暖多汗、血压升高、心博量增多而至脉搏洪大；脑血管扩张致搏动性头痛。 晚期由于严重缺氧、酸中毒影响心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。,Clinic features,2018/9/22,消化、泌尿系统症状 肝功异常：谷丙转氨酶升高； 肾功异常：BUN、蛋白尿、尿中出现 RBC 和管型； 胃肠道：粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。,Clinic features,2018/9/22,（三）并发症,肺性脑病 酸碱平衡失调及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 DIC,2018/9/22,肺性脑病,是指因呼吸衰竭导致缺O2和CO2潴留而引起的神经、精神障碍的症候群，称为肺性脑病。,2018/9/22,肺心病的体征,颈静脉怒张,2018/9/22,一、肺性脑病 1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。 2、鉴别诊断 脑动脉硬化 严重电解质紊乱 单纯性碱中毒 感染中毒性脑病 3、是肺心病死亡的首要原因。,并发症 complications,2018/9/22,二、酸碱失衡及电解质紊乱1、呼吸性酸中毒 2、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 3、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 4、呼吸性碱中毒 5、呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒,2018/9/22,三、心律失常 1、应与洋地黄引起的心律失常鉴别。 2、房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性心动过速最具特征，房扑，房颤。 3、急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。,complications,2018/9/22,四、休克 预后不良 原因： 1、感染中毒性休克； 2、失血性休克，多由上消化道出血引起； 3、心原性休克，由严重心力衰竭及心律失常所致。 五、上消化道出血 六、弥散性血管内凝血（DIC),complications,2018/9/22,实验室及其他检查,主要项目：X线胸片检查 心电图 超声检查 实验室检查,2018/9/22,X线检查：,原发肺疾病体征 右下肺动脉干增宽 肺动脉段明显突出或其高度 右心室肥大征,2018/9/22,X线检查 胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征 肺动脉高压征 1、右下肺动脉干扩张，横径 15 mm ； 2、右下肺动脉横径/气管横径 1 .07； 3、肺动脉段明显突出，正位其高度3mm；右心室圆锥部（右前斜位45）7mm； 4、右心室增大征，心尖上翘。,右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c),Laboratory test,2018/9/22,2018/9/22,心电图检查 1、右心室肥大表现电轴右偏，额面平均电轴+90；重度顺钟向转位；RV1+SV51.05mV;肺性P波。 2、右束支传导阻滞 3、低电压 4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。,Laboratory test,2018/9/22,其他检查 1、肺功能检查：早期或缓解期肺心病； 2、痰细菌检查：急性加重期肺心病。,Laboratory test,2018/9/22,诊断要点,1慢性肺胸疾病史 2肺动脉高压征 3右心室肥大或伴有右心功能不全表现 4实验室、X线、心电图检查 5排除其他心脏病,2018/9/22,鉴别诊断 1、冠心病 典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史； 体检、心电图、X线呈左心室肥厚表现； 肺心病合并冠心病，均多见于老年人。 2、风湿性心瓣膜病 风湿性关节炎和心肌炎史； 二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变； X线、ECG、超声心动图。 3、原发性心肌病 全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史,Differential diagnosis,2018/9/22,治疗要点,1、急性加重期 （1）控制呼吸道感染 （2）通畅呼吸道，改善呼吸功能 （3）控制心力衰竭 （4）控制心律失常 （5）抗凝治疗 2、缓解期 防治原发病、祛除诱因减少或避免急性发作提高免疫力。,2018/9/22,治疗 一、急性加重期 （一）、 控制感染 （二）、 通畅呼吸道，改善呼吸功能。 1、建立通畅的气道 2、氧疗 3、增加通气量，减少CO2潴留 呼吸兴奋剂 机械通气 4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱 5、合理使用利尿剂,Management of cor pulmonale,2018/9/22,（三）、 控制心力衰竭肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。 但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。,Management of cor pulmonale,2018/9/22,1、利尿剂 作用 减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。 原则 选用作用轻、小剂量的利尿剂。 方法： 氢氯噻嗪25mg ,1-3次/日， 氨苯喋啶50-100mg 3次/日， 尿量多时加10%KCl 10ml 3次/日 ， 重度而急需利尿者，呋塞米20mg im或po,Management of cor pulmonale,2018/9/22,副作用 低钾、低氯性碱中毒 痰液粘稠不易排出 血液浓缩、DIC,Management of cor pulmonale,2018/9/22,3、血管扩张剂 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。 在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用。 钙通道阻滞剂、川芎嗪,Management of cor pulmonale,2018/9/22,急性加重期治疗,（1）控制呼吸道感染经验用药根据痰培养及药敏青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类,2018/9/22,急性加重期治疗,（2）通畅呼吸道，改善呼吸功能排痰、雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开氧疗 呼吸兴奋剂 呼吸机,2018/9/22,急性加重期治疗,（3）控制心力衰竭利尿：强心：血管扩张剂,作用轻、小剂量的利尿剂： 氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米,小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 ，如毒K、西地兰,减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,2018/9/22,急性加重期治疗,（4）控制心律失常（5）抗凝治疗,2018/9/22,缓解期（中西医结合）,防治原发病 祛除诱因 减少或避免急性发作 提高免疫力,2018/9/22,护 理,一、常用护理诊断：1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、活动无耐力4、体液过多5、睡眠形态紊乱6、潜在并发症 肺性脑病,见肺气肿,2018/9/22,活动无耐力的护理措施：,1、环境与休息、吸氧：2、体育锻炼：,卧床者：改变体位，拍背，有效咳嗽 缓慢放松肌肉 呼吸肌锻炼,舒适体位,2018/9/22,体液过多的护理措施：,1、皮肤护理 2、营养护理3、用药护理,限钠盐，避免高糖饮食 高纤维素、易消化、清淡饮食 少食多餐，口腔清洁，必要时静脉营养,重症者：避免使用镇静、麻醉、催眠药 利尿剂：防低钾及碱中毒，防过度脱水 洋地黄类： 防中毒 血管扩张剂：监测心率、氧分压、二氧化碳分压,水肿者衣着宽大柔软 受压部位垫气圈 定时变换体位,2018/9/22,目标：纠正心衰，缓解症状,右 心 衰 竭,1)利尿剂：氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、 速尿 等。 2)强心剂 ：西地兰。 3)血管扩张剂：可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。 4)控制心律失常：可用抗心律失常药物。,2018/9/22,潜在并发症 肺性脑病 (1)病情观察 观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷或下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。 失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，应及时报告医生并协助抢救。 (2)休息和安全保护 对有肺性脑病先兆症状者，予床档或约束肢体。必要时专人护理。,2018/9/22,其他护理诊断1营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。2有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。3潜在并发症 心律失常、休克、消化道出血。,