肺真菌病的影像诊断 Imaging Diagnosis of Pulmonary Mycoses,2,真菌分类,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,外周血中性粒细胞减少， 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d； 体温38或36，并伴有以下情况之一： 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上； 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床特征：,肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；A侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；b肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,微生物学检查：,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）； 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性； 血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性； 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,诊断IPFI的三个级别,诊断IPFI的三个级别,确诊IPFI,符合宿主因素 肺部感染或临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据,诊断IPFI的三个级别,临床诊断IPFI,宿主因素 肺部感染的或临床特征 1项微生物学检查依据,诊断IPFI的三个级别,拟诊IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染或临床特征,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IPFI的三个级别,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,IPFI的诊治流程,临床处理程序与策略,IPFI的临床处理程序,原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。 继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。,1,2,3,肺曲霉菌病 （pulmonary aspergillosis）,最常见的是烟曲霉菌 肺结构异常、过敏、炎症或免疫反应缺陷等 曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、侵袭性曲霉菌病（血管侵袭型、气道侵袭型、半侵袭型）,1.1 Aspergilloma（曲霉菌球）,为寄生型，霉菌球由菌丝和细胞碎片构成的团块 通常发生在已经存在的肺空腔病变内，如结核空洞、肺囊肿、癌性空洞等； 典型的曲霉菌球CT表现：为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内容物之间可见新月形或环形透亮影。改变体位，内容物位置可发生变化，球形表面光滑，密度均匀，可有钙化。,Aspergilloma（曲霉菌球）,Aspergilloma（曲霉菌球）,曲霉菌球、胸膜增厚、 新月征,1.2过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA,主要表现为哮喘、咳嗽、咯痰、发热等。是由曲霉菌抗原引起的I、III型变态反应的联合作用。病理改变为嗜酸粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成，支气管壁有炎症、增厚；影像：上叶为主的中心性支气管扩张，黏液嵌塞，呈带状、指套样阴影。充满粘液或坏死组织碎屑的细支气管可形成小叶中心性结节。,过敏性支气管肺 曲霉菌病 ABPA,黏液嵌塞,树芽征,指套征,过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA,中心性支气管扩张，黏液嵌塞,过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA,过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA,粘液嵌塞,1.3 侵袭性肺曲霉菌病 （Invasive pulmonary aspergillosis，IPA),typically manifests with fever, cough, dyspnea, pleuritic chest pain, and, sometimes, hemoptysis in patients with prolonged neutropenia or immunosuppression. three type: A Angio-invasive B Airway-invasive C Semi-invasive aspergillosis,A 血管侵袭性曲霉菌病 angioinvasive aspergillosis,占70-85% 易侵犯小-中等大小的肺动脉，引起血管血栓形成和出血性肺梗塞，也可有坏死和脓肿形成。慢性期可有肉芽肿形成。 早期CT 表现有单个或多个边缘模糊的炎性结节或肿块，典型为晕征（Halo sign),病理基础是出血性肺梗塞，中央结节为坏死的肺组织，周围的晕环为坏死周围出血区。,angioinvasive aspergillosis （halo sign）,RUL nodule surrounded by a halo of ground-glass attenuation. halo sign, an area of ground-glass infiltrate surrounding nodular densities.,angioinvasive aspergillosis (Halo of ground glass),中心为梗塞灶，周围为出血灶,angioinvasive aspergillosis 空气新月征,nodules,angioinvasive aspergillosis,Consolidation Subsegmental infact,infaction,Air crescent, late infection,angioinvasive aspergillosis (masses,nodules),动脉栓塞,Halo,hemorrhage,angioinvasive aspergillosis remission,Amphotericin B,5 months,B 气道侵袭性曲霉菌病 （airway-invasive aspergillosis),占15-30% 病理提示坏死与中性粒细胞浸润，符合坏死性支气管炎和细支气管炎 最常见的影像学改变是一侧或双侧片状实变，HRCT可见小叶中心性结节和树芽征，及片状实变区，常为支气管周围分布。 可见气道周围实变(霉菌性支气管肺炎）；或/和小叶中央性小结节（直径2-3mm），为霉菌性细支气管炎。,气道侵袭性,Airway invasive: Centrilobular bronchioleor focal cavitation (arrows) Ground glass,气道侵袭性曲霉菌病 （airway-invasive aspergillosis),支气管周围实变,小叶中心性结节,气道侵袭性曲霉菌病 （airway-invasive aspergillosis),小叶中心性结节Centrilobular nodular opacity,曲霉菌性细支气管炎,气道侵袭性曲霉菌病,化脓性支气管炎和细支气管炎，曲霉侵犯细支气管壁,小叶中心性结节,小叶中心性微结节，弥漫支扩,气道侵袭性曲霉菌病 （airway-invasive aspergillosis),支气管周围的局灶实变,阻塞性支气管肺曲霉菌病,曲霉菌肺炎 Pulmonary aspergillosis,气道侵袭性曲霉菌病,树芽征,小叶中心结节,曲霉菌性支气管炎、支气管肺炎 Pulmonary aspergillosis,C Semi-invasive aspergillosis （半侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性曲霉菌病）,典型的CNPA 伴有缓慢进展的上叶异常。大体病理为边界不清的实变和纤维化，病变单发或多发厚壁空洞。空洞内可见曲霉菌。 组织学上可见纤维化和急性或机化性肺炎混合存在，可见含有菌丝的坏死性肉芽肿位于肺实质或与大小气道相关。 与其他慢性疾病，特别是结核和组织胞浆菌病相似。典型病人有因慢性衰弱性疾病或长期使用激素，或合并COPD的轻度免疫损害。病程可长达数周至数月。,Semi-invasive aspergillosis （半侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性曲霉菌病）,上叶实变,case,李春利 M 36岁 内蒙牙克石市林城宾馆 主诉：左侧胸痛16天，咳嗽、咳痰伴发热14天 现病史：患者16天前无明显诱因出现持续性左前胸痛，与呼吸有关，在当地医院考虑真菌感染，予以卡铂芬净静点治疗。14天前咳嗽、咳痰，白痰，间断有痰中带血，出现发热39.2，加用哌拉西林他唑巴坦加强抗感染，患者仍有发热，12天前加用万古霉素静点，10天前仍发热，间断有胸痛不适，改为莫西沙星、卡铂芬净、两性霉素B静点，6天前停卡铂芬净，改为口服伏立康唑400mg，4天前患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰稍减少，改为头孢哌酮舒巴坦、两性霉素B静点，伏立康唑口服治疗。1天前输注两性霉素B时出现发热38.5，予以地塞米松后体温恢复正常 既往史：2012年1月在外地医院诊断急性髓系白血病M2b，给予HAD方案诱导治疗达完全缓解，后继续给予HD-ara-c巩固治疗两疗程。,影像,病理,THANK YOU !,