1,妇科微创手术的临床病例选择及相关术式比较,北京医院妇产科 张毅 吕秋波,2,外科微创是一种观念,微创旨在最大程度地减少损伤，是一个整体化观念，也是外科操作技术的灵魂。微创观念伴随着外科学的发展而渗透于外科理论、手术操作和和辅助器械等的发展过程中,3,微创外科的意义,微创外科的意义和价值都在于缩小外科所带来的局部和全身的伤害性效应。也就是说微创手术的目的是为了减轻手术创伤对患者的不良影响、提高手术操作效益、降低切口损伤程度，以最小的创伤达到最佳的治疗效果。微创要以疗效为前提的。,4,提倡个体化治疗,在为患者选择手术方法时，应在患者能安全耐受的范围内，在医生能力所限的范围内，尽量选择疗效更好、创伤更小的治疗方法。而不是不顾疗效的盲目追求“微创”。因为有时微创处理不当也会带来巨创 。成功的手术，25%在于手术技巧，75%在于手术的决策。,5,个体化治疗的条件,有一个古老的格言：“当你惟一的工具是一个锤子的时候，每一个问题看起来都像一个钉子”。作为一个医生你只会一种方法来解决问题那是远远不够的。那就谈不上个体化治疗的问题。所以对同种疾病应该掌握多种的治疗方法。,6,今天想讲解的内容,1、我科目前常用治疗子宫肌瘤的手术方法和适应症。 2、相关术式比较 3、几种特殊手术方法的介绍： 阴式全子宫切除。 阴式子宫次全切除。 阴式子宫肌瘤剔除：包括前壁肌瘤、后壁肌瘤、粘膜下肌瘤。,子宫肌瘤的手术治疗方法和病例选择,要根据患者不同的具体情况选择适合她的最佳治疗方案。患者的情况包括，肌瘤的大小、部位、数量、临床症状、年龄、对生育的要求及有无合并症、患者的意愿等，医生要根据这些进行综合分析，对患者做出一个最佳的治疗方案。,7,全子宫切除,全子宫切除术是治疗子宫肌瘤最常用的方法之一。目前已开展多种术式： 1.腹式全子宫切除术 2.阴式全子宫切除术 3.腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术 3.腹腔镜下全子宫切除术 各术式的选择标准没有明确规定,8,9,全子宫切除术术式的选择,1、腹式全子宫切除：用于有多次腹部手术史，估计有盆腔严重粘连的患者。和要术开腹手术的患者。,全子宫切除术术式的选择,2、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：用于合并有卵巢良性肿瘤或病变，或估计盆腔有中度以上粘连情况，特别是过去做过子宫肌瘤剔除术的患者，及手术需要切除双侧附件的患者。期子宫内膜癌结合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫及双附件切除，以达到微创的目的。,10,全子宫切除术术式的选择,问题：对于子宫体积较大、活动性较差的病人腹腔镜辅助有意义吗？美国有一项研究表明：在随机纳入LAVH和纯阴式子宫切除术的两组病人中发热病率或输血情况没有明显差异。我们医院的经验也类似，因为子宫的主要支持结构是宫骶韧带和主韧带复合体，这些组织并不是在腹腔镜下切断，切断卵巢固有韧带、圆韧带并不能明显增加子宫向下的活动度。,11,12,全子宫切除术术式的选择,3、阴式子宫切除术：除严重粘连患者以外适用于需要切除子宫的大多数患者。90%以上的子宫肌瘤患者采用了此种术式，最大切除的子宫为2600g。,全子宫切除术术式的选择,4.腹腔镜下全子宫切除术：适用于子宫肌瘤，子宫小于3个月大小；子宫腺肌瘤、腺肌症；子宫内膜异常增生等。我科基本不采取此术式。,13,14,次全子宫切除,做次全子宫切除最常见的理由是希望降低手术风险及考虑将来性功能等问题。此方法适用于无宫颈病变的年轻患者或年老患者。,次全子宫切除,优点是缩短了手术时间，保留了支持阴道上端的解剖结构，减少泌尿系统及直肠损伤的机会。缺点是切除子宫后宫颈的淋巴回流受到一定的影响会加重原有的宫颈炎症情况，并且不能避免宫颈癌的发生。这种术式在我科很少应用。,15,次全子宫切除,宫颈保留是否对性功能有宜，最近国外有报道：在一项临床研究中，135例患者随机入全子宫切除组及次全子宫切除组。随诊2年后，两组患者性功能，健康相关生活质量无明显差异。,16,17,子宫肌瘤剔除术,1、腹式子宫肌瘤剔除：适用于多发性子宫肌瘤、肌瘤体积比较大的患者。 2、阴式子宫肌瘤剔除：适用于子宫肌瘤位置近子宫下段，特别是宫颈肌瘤。肌瘤单发或多发但多位于子宫的一侧壁（前壁或后壁）。粘膜下子宫肌瘤近宫颈处或宫底肌瘤蒂长者。,18,3、宫腔镜下子宫肌瘤剔除术：适用于粘膜下子宫肌瘤。 4、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：适用于宫体、宫底部肌瘤，浆膜下肌瘤、单发肌瘤最好。,19,相关术式的比较,20,经腹与经阴道子宫切除术的比较,两种术式均有其优点及缺点，经阴道子宫切除术不能完全代替经腹部切除子宫术，经腹手术的优点是手术野比较大，并且多年来该术式广泛的被妇产科医生使用所熟悉。但目前大家越来越认为阴式子宫切除比经腹做子宫切除有更多优点好。,经腹与经阴道子宫切除术的比较,美国疾病预防及控制中心于1978-1981年进行了一项大的多中心回顾性研究。568例阴式子宫切除，1283例腹式子宫切除，阴式手术总的并发症为24.5%，腹式手术的并发症为42.8%。两种手术主要的并发症为术后发热及术中因出血过多而输血。与阴式手术比较，经腹手术术后发热病率高2.1倍，输血的风险高1.9倍。最近出版的Novak妇科学建议，如果没有禁忌，倾向于首阴式手术。,21,22,阴式子宫切除的优点1,1、经阴道子宫切除腹膜以最小的程度打开，对于肠道的干扰最小，术后肠梗阻的发生要比经腹部子宫切除少得多。 2、经阴道切除子宫可以避免腹部切口造成的并发症如伤口感染、不适等，患者对腹部没有伤疤感到满意。避免腹部切口也可以降低麻醉的深度和时间长度。,23,阴式子宫切除的优点2,3、手术后患者可以更早下地活动，更好的照顾自己。在护理方面的需求也减少，肠功能恢复得更快，病人可以更早的进食，减少静脉补液治疗。术后感染率只有经腹全子宫的一半，术后抗生素的需求也减少，术后止痛药物应用也减少，患者住院时间缩短。,24,阴式子宫切除的优点3,4、经阴道子宫切除术后粘连发生较少。 5、老年病人和有内科合并症的患者对经阴道子宫切除的耐受性更好。 6、过度肥胖增加了经阴或经腹子宫切除的技术难度，但我们体会经阴道子宫切除的难度会小一些。 7、做经阴道子宫切除时可同时进行阴道壁松弛的修补手术。,25,传统的经阴道子宫切除的方法与目前我们改良方法的比较：,1、方法的不同点：改良后的经阴式子宫切除，是子宫主骶韧带直接剪开，而不是传统的一把把的钳夹缝扎切断，这样就扩大了手术野，子宫血管的切断是暴露子宫动脉主干而后缝扎切断，增加手术安全性，简便了手术方法。,处理骶主韧带,26,27,2、手术适应症：因为手术方法的改进，适应征有所扩大，传统方法一般认为非脱垂的子宫经阴道切除，子宫的大小最好在孕三个月之内。而改良后的方法适应症很少受子宫大小的限制。我科切除的最大子宫重量为2600克。,28,腹腔镜、宫腔镜、经阴道、经腹子宫肌瘤剔除的比较,四种方法各有各的优缺点,29,腹式子宫肌瘤剔除,可不受肌瘤位置、大少、数目的限制，并且手术视野大，剔除肌瘤彻底，已广泛的被同道们所接受熟悉。但它术中对肠道干扰较大，术后的痛疼较其它三种方法重，需要的恢复时间也长，还会给患者腹部留下较大的疤痕。,30,腹腔镜下肌瘤剔除,是一种器械依赖性手术，我们常选用于位于子宫底部的肌瘤，浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤向浆膜下突出者，肌瘤的大小最好在10厘米以下。并且要视手术者的手术能力及技巧而定，肌瘤的数目也不宜为多。,31,阴式子宫肌瘤剔除术,最好是肌瘤位于子宫的一侧壁（前壁或后壁），单发，在子宫下段的或宫颈的肌瘤最易于切除。该手术与前两种术式比为二类手术，术后的感染机会相对要大，在术前阴道应做很好的准备。用经阴方法切除子宫粘膜下肌瘤也希望肌瘤的位置近宫颈或有蒂的肌瘤。因该术式对宫颈有损伤，最好是选择不再需要生育的患者。或者肌瘤已经将宫颈管扩张的患者。,打开阴道前壁及腹膜（1）,32,打开阴道前壁及腹膜（2）,33,剔除瘤核,34,缝合瘤腔,35,36,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术也为器械依赖性手术，适用于粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤主要向粘膜下生长的肌瘤剔除。,37,手术方法介绍,38,改良的阴式子宫切除方法,1、环形切开阴道壁宫颈附着处的粘膜，为减少出血，没有心脏病、高血压的患者，可在宫颈两旁注射稀释1：2000的副肾盐水各10 毫升。2、分离膀胱子宫间隙，剪断子宫膀胱韧带同时上推。上推膀胱达子宫膀胱腹膜反折。,1.宫颈旁注射肾上腺素稀释液2.打开宫颈膀胱间隙,39,改良的阴式子宫切除方法,3、打开后穹隆，进入腹腔。 4、紧贴宫颈剪断主骶韧带，不缝扎。 5、上推主韧带断端（宫旁组织）暴露子宫动脉主干，注意上推子宫膀胱韧带，使输尿管远离子宫动脉6、钳夹、缝扎、切断子宫动脉。7、上推子宫动脉断端过阔韧带无血管区。,40,阴式子宫切除术主要步骤,1.切开宫颈 后壁阴道粘膜附着处 2.打开后穹窿 3.处理骶主韧带及子宫血管,41,42,改良的阴式子宫切除方法,8、充分剪开阔韧带前、后叶，向外牵拉子宫。9、如果阴道够松，可直接翻出子宫，在两侧宫角处切断，断端双重结扎。如果子宫体积大或阴道紧，可将子宫分块切除，缩小体积然后再翻出子宫。,1.剪开两侧阔韧带 2.娩出宫体 3.处理附件,43,44,改良的阴式子宫切除方法,10、检查止血，因为手术创面主要在腹膜和阴道粘膜之间，因此对此处要做认真的检查，并将双侧子宫动脉做再一次结扎。 11、缝合阴道断端：将阴道粘膜与腹膜一起缝合，做两个半荷包缝合。这种阴道断端的缝合方法有三大优点：第一：可以充分的封闭手术创面起到腹膜化作用。第二：起到很好的止血作用。第三：因将双侧宫角组织缝合在阴道顶端的两侧角，起到对阴道顶端的牵拉作用，减少阴道脱垂。,1.再次结扎子宫血管残端2.缝合阴道残端及腹膜,45,46,该术式注意要点1,1、打开前后腹膜： 前腹膜：注意膀胱肌肉的走行，在肌肉下方剪开上推。 后腹膜：注意有无后壁的粘连。 2、剪开主骶韧：紧贴宫颈，不可太深但必需够，否则不能充分的暴露血管。 3、上推血管断端：贴宫颈向上，力量稍向外，不可太多，过阔韧带无血管区最好。,关闭阴道残端,47,48,该术式注意要点2,4、翻出子宫：根据子宫的大小、阴道的松紧决定是否碎瘤。前壁的肌瘤从前翻，后壁肌瘤从后翻较好。也可以先断一侧宫角。用剪刀时要注意支点一定看清，否则易出现脏器损伤。 5、阴道断端的缝合不可过密，要注意将腹膜与阴道粘膜缝合在一起。,49,阴式子宫肌瘤剔除术,1、术前一定要弄清子宫肌瘤的位置和个数 2、前壁肌瘤做阴道前壁纵切口，后壁做阴道后穹隆横切口 3、因子宫要保留，所以要尽量减少宫壁的损伤，打开子宫壁暴露肌瘤核后，牵拉肌瘤逐渐分割娩出肌瘤及子宫。,50,4、子宫创面缝合要仔细，不留死腔，减少术后反应。 5、术后保留引流管 6、术中及术后用宫缩剂。,51,粘膜下肌瘤阴式剔除术,1、切开阴道前壁粘膜层，纵切、横切均可。上推膀胱。可不打开腹膜。 2、在子宫颈前壁做纵切口，上端要超过子宫颈内口。 3、钳夹扭除肌瘤，子宫切口间断缝合。 4、缝合阴道粘膜。,52,阴式子宫次全切除术,1、手术入路同子宫肌瘤剔除术 2、娩出子宫后，由上向下做次全子宫切除 3、阴道前壁入路的术式，在关闭腹膜时注意将前腹膜缝合在宫颈的后壁上，使残余宫颈位于腹膜外。,53,阴道顶端骶棘韧带悬吊术,适用于重度子宫脱垂,子宫切除术后阴道顶端脱垂者。可减少术后复发。 骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，粗壮有力，经阴道、直肠旁可清楚触及,为阴道残端的悬吊提供了坚实可靠的基础。,54,方法,1、脱垂的子宫切除后，或脱垂的阴道顶端打开，在阴道后壁右侧向上剪开直肠右侧的腹膜，将直肠向左侧推开。 2、暴露骶棘韧带，用手按压骶棘韧带时，右侧下肢可出现轻微摇动。 3、在手指的指示下在骶棘韧带上挂一条可吸收缝线，备悬吊阴道残端时用。挂好线后牵拉一要有张力，同时也可看到右下肢轻微的摇动。 4、阴道修补结束后，将线缝在阴道顶端偏右侧的位置。打结时一定要将线拉紧。,55,谢谢！,