伤寒与副伤寒,中医内科教研室 甘志洲,伤寒,伤寒 是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。 临床特征 为长程发热、全身中毒症状，相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。 主要并发症 为肠出血、肠穿孔。,病原学,伤寒杆菌属于沙门菌属中D族，革兰染色阴性，呈短杆状，有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。 在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。 伤寒杆菌菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原在体内均能诱生相应的O及H抗体，抗原性较强，常用于血清凝集试验(即肥达反应)，以辅助诊断。 伤寒杆菌在自然界中活力强，在水中可存活23周，在粪便中可维持12个月，在牛奶中能生存繁殖，耐低温，在冰冻环境中可持续数月。 对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热60 15min或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.20.4mg/L时迅速杀灭。 伤寒杆菌只感染人类，自然条件下不感染动物。 伤寒杆菌在菌体裂解时释放强烈的内毒素，对本病的发生、发展起较重要作用。,流行病学,伤寒遍布于世界各地，以热带和亚热带地区为多，在不重视饮食卫生的地区可引起流行。 传染源 传染源为患者及带菌者，全病程均有传染性，以病程第24周传染性最大。少数患者可成为长期或终身带菌者，是我国近年来伤寒持续散发的主要原因。 传播途径 主要为粪口途径传播。病菌随患者或带菌者的粪便排出，污染水和食物或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源是传播本病的重要途径，常造成流行。 人群易感性 人对伤寒普遍易感，病后可获得持久性免疫力，再次患病者极少。 流行特征：本病终年可见，但以夏秋季最多。一般以儿童及青壮年居多。分散发型：多由于与轻型患者或慢性带菌者经常接触而引起；流行性：多见于水型或食物型。,发病机制,伤寒杆菌随水或食物进入小肠后，侵入肠黏膜： 部分病菌被吞噬细胞吞噬并在其胞质内繁殖； 部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，然后由胸导管进入血流引起短暂的菌血症。 此阶段相当于临床的潜伏期。 伤寒杆菌随血流进入肝、脾和其他单核吞噬细胞系统，继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症，并释放强烈的内毒素，引起临床发病。 病程第12周，血培养常为阳性； 骨髓属单核吞噬细胞系统，细菌繁殖多，持续时间长，培养阳性率最高。,发病机制,病程第23周，经胆管进入肠道的伤寒杆菌再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁组织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡。 若病变波及血管，则可引起出血； 若溃疡深达浆膜，则致肠穿孔。 病程第4周，人体免疫力增强，伤寒杆菌从体内逐渐清除，组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者，少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发。,病理,伤寒的主要病理是全身单核吞噬细胞系统中大单核细胞(巨噬细胞)的增生性反应，以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。 此病变显微镜检查的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润。 可见到胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑的巨噬细胞，称为伤寒细胞，是本病的特征性病变。 若伤寒细胞聚积成团，则称为伤寒小结。 胆囊呈轻度炎症病变，少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。,临床表现,潜伏期为360日，平均为12周。 典型伤寒 初期：相当于病程第1周。病多缓起，体温呈阶梯状上升，于第57日达39.5或以上，伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。 极期：相当于病程第23周。 高热：体温多为稽留热，一般持续约半个月，但免疫功能低下者可长达12个月。近年来由于早期使用抗生素或激素，使得弛张热及不规则热型增多。 神经系统中毒症状：患者表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、昏迷。并发虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激征。 皮疹：约半数患者在病程第1周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹(玫瑰疹)，直径达23mm，压之褪色，散在分布，量少，一般仅数个至十数个，多在24日内消退。,临床表现,相对缓脉：患者体温高而脉率相对缓慢，部分患者尚可出现重脉，并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。 肝脾肿大：半数以上的患者于起病1周前后脾脏肿大，质软，部分患者肝脏亦肿大，且可伴有ALT升高，个别患者出现黄疸。 消化系统症状：腹胀、腹部不适、右下腹压痛、便秘或腹泻等。 缓解期：相当于病程第34周，体温开始波动下降，各种症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。 但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。 恢复期：相当于病程第4周末开始，体温恢复正常，食欲常旺盛，但体质虚弱，一般病程为1个月。,临床表现,非典型伤寒：除典型伤寒外，临床偶可见到轻型、暴发型、迁延型、逍遥型及顿挫型等其他类型的伤寒。 轻型：患者一般症状较轻，体温多在38左右，病程短，12周即可痊愈。多见于儿童，或发病后早期接受抗菌药物治疗，或已接受过伤寒菌苗注射者。 由于轻型患者的病情轻，症状颇不典型，目前较多见，临床上易漏诊或误诊。 暴发型：起病急，中毒症状重，患者可出现超高热或体温不升，血压降低，出现中毒性心肌炎、肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。 迁延型：起病与典型伤寒相似，但由于人体免疫功能低下，发热持续不退，热程可达5周以上，伴有慢性血吸虫病患者，病程可达数月之久。 逍遥型：起病时毒血症症状较微，患者可照常工作。部分患者因突发肠出血或肠穿孔，在就医时被发现。 顿挫型：起病较急，开始症状典型，但病程极短，于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。,临床表现,伤寒的复发与再燃 并发症 肠出血：多见于病程第23周。可以粪便隐血阳性至大量血便。 少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快； 大量出血时体温骤降、脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，并有头晕、面色苍白、烦躁、出冷汗、血压下降等休克表现。 肠穿孔：为最严重的并发症，多见于病程第23周。表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细数，体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，肝浊音界减小或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高。 其他：尚可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒症综合征、胆囊炎等。,诊断,流行病学资料 注意当地流行情况，流行季节，患者的生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史与伤寒患者密切接触史。 临床特征 高热：持续高热：发热原因未明，尤以缓起、呈阶梯形上升并持续12周以上者，首先应疑及伤寒的可能。 相对缓脉：成人伤寒多见。重脉虽不多见，但其存在有利于诊断。 特殊中毒症状：出现伤寒面容、重听、谵妄等。 脾脏肿大：自第1周末即出现，也可有肝肿大。 玫瑰疹。 消化道症状。,诊断,实验室检查 常规检查 血常规：白细胞计数偏低或正常；中性粒细胞可减少；嗜酸性粒细胞减少或消失，其消长情况可作为病情与疗效的指征之一。 尿常规：出现轻度蛋白尿，偶可见少量管型。 便常规：在肠出血时有血便或隐血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可出现黏液便甚至脓血便。 细菌学检查 血培养：发病第1周采血阳性率可达80%以上，以后阳性率下降。对已用氯霉素的患者，可取血凝块做培养，以除去血清中所含的氯霉素及其他杀菌因子。 骨髓培养：全病程均可获得较高的阳性率，第1周可高达90%，且较少受抗菌药物的影响。 粪便培养：在第35周时阳性率较高，但在判断结果时要注意排除慢性胆道带菌者。,诊断,血清学检查 肥达氏反应所用的抗原有伤寒O抗原、H抗原和副伤寒甲、乙、丙H抗原5种。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。 正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常O抗原效价在1:80以上，H抗原效价在1:160以上，才有诊断价值。 必须多次重复检查，一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则其诊断意义更大。 接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后，在患其他发热性疾病时可出现回忆反应，仅有H抗体效价增高，而O抗体效价不高。 伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的O抗原()，体内产生相同的O抗体，因此O抗体效价增高只能推断为伤寒类疾病，而不能区别伤寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙的H抗原各不相同，所产生的H抗体也各异，故诊断时需依鞭毛凝集效价而定。 有少数患者肥达反应始终呈阳性。,诊断,其他免疫学检查：胶乳凝集试验或SPA凝集试验检测尿中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体，作为伤寒早期的诊断，近年正逐渐为临床采用。,鉴别诊断,病毒感染：上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热，白细胞总数减少，与伤寒相似，但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在12周内不治而愈。 钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见。起病急、伴畏寒、发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史；临床表现为眼结膜充血、全身酸痛(尤以腓肠肌疼痛与压痛为著)及腹股沟淋巴结肿大等；血白细胞总数增高。进行有关病原学、血清学检查即确诊。 败血症：少部分败血症患者白细胞总数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。 其他：应与斑疹伤寒、急性病毒性肝炎、布氏菌病、疟疾、恶性网状细胞病、风湿热及变应性亚败血症等鉴别。,治疗,一般治疗 给予消化道隔离，临床症状消失后连续2次粪便培养阴性方可解除隔离。 发热期患者必须卧床休息。 注意皮肤及口腔的护理。 注意观察体温、脉搏、血压、腹部、粪便等变化。 予以高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。 对症治疗 对于高热者，适当应用物理降温。不宜用发汗退热药，以免虚脱。 便秘者用开塞露，或用生理盐水低压灌肠，禁用泻药! 腹泻者可用收敛药，忌用鸦片制剂! 腹胀者可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物!,治疗,病原治疗 氯霉素：目前治疗伤寒的主要药物，每日12g，分4次口服，重症可增加剂量。待体温降至正常并稳定23日后减为半量，再继续给药1014日。 间歇疗法：开始用法同上，待体温降至正常并稳定4日后停药，停药8日后再半量8日。可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应。 少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再障，因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数2.0109/L，应停药，更换抗菌药。 个别患者可出现中毒性精神病，停药物可恢复。 喹诺酮类：氟哌酸、氟嗪酸。 氨苄西林：疗效稍差于氯霉素，适用于对氯霉素有耐药性的患者；不能应用氯霉素的患者；妊娠合并伤寒；慢性带菌者。,治疗,头孢菌素：第三代头孢菌素疗效较好。如头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等。 其他：对耐药菌株引起的伤寒，尚可选用阿米卡星及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。 并发症治疗 肠出血：绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况；禁食或进少量流质；注意水、电解质的补充并加用止血药；根据出血情况酌量输血；如患者烦躁不安，可给予镇静剂；经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。 肠穿孔：对肠穿孔局限者采取禁食、胃肠减压、加强支持疗法，加强抗感染治疗。肠穿孔尤其是伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加足量、有效的抗生素。,预防,管理传染源 应及早隔离治疗，其排泄物及衣物等应彻底消毒。 隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止；有条件者应做粪便培养，如连续2次阴性，可解除隔离。 带菌者应早期发现，严格登记，认真处理。 对密切接触者应进行检疫。对有发热可疑者，应及早隔离观察。 切断传播途径 是预防和降低伤寒发病率的关键措施。应深入群众性爱国卫生运动，做好卫生宣传工作。 提高人群免疫力 目前国内应用伤寒、副伤寒甲和乙三联菌苗接种，皮下注射2次，间隔710日，70%85%的易感者可获得保护，保护期为34年。 近年有用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗，对伤寒的保护率可达96%。,