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出血性脑血管疾病的诊断与治疗,一、脑出血 二、蛛网膜下腔出血,脑血管病概述,血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外(脑卒中、中风) 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 发病随年龄增长而增多,65岁后明显增高 患病率 719-745.6/10万 发病率 109.7-217/10万(年新发120-150万) 死亡率 116-141.8/10万(年死亡80-100万) 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆(致残率高),卒中的平均年发病率的数据情况 Northern Manhattan Stroke Study - NOMAS,Adapted from Sacco R, et al. Am J Epidemiol 1998;147:259-268,疾病类型分布,我国 缺血性卒中 55.3-68.1%出血性卒中 34.1-40.7%未分类 2.2% 欧美 脑梗塞 65-80%脑出血 5-16.7% 日本 介于二者之间,卒中的亚型,NINDS Stroke Data Bank: Foulkes, et al. Stroke 1988;19:547.,Hemorrhagic Cerebrovascular Disease,Hemorrhagic Stroke 猝死(24小时内)的第二位原因 1月死亡率约在25%-52% 50%死亡主要发生在48-72小时 10%病人未能到达医院 20%病人能获得独立生活能力 60岁、脑室内出血、严重神经功能缺损,Hemorrhagic Stroke 国外占卒中的15-20%,国内达39% 九十年代,卒中的发病率明显下降(包括高血压性脑出血),但是SAH未下降 上海市18医院的规范化资料也如此 出血性卒中的发病率将继续上升 人口老化、血管淀粉样变性增加 药物滥用、医源性药物增加出血危险,出血性卒中的原因,隐源性颅脑外伤 囊性动脉瘤 非囊性动脉瘤 血管畸形 Moyamoya(烟雾) 药物滥用 肿瘤,高血压 脑动脉淀粉样变性 血管炎 出血性疾病 静脉血栓 出血性梗塞,第三节 脑出血 (Intracerebral hemorrhage, ICH),脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内的出血。形成颅内血肿,导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极高 主要病因:高血压动脉硬化 少见病因:血管异常、肿瘤、血液病 主要部位:基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内 大脑中动脉分支-豆纹动脉 与主干呈直角分出,承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支,发病率为6080/10万人口/年 占急性脑血管病的30%左右 ICH死亡率高, 急性期病死率约为30%40%, ICH 30天内,病死率可达50% 大脑半球出血约占80% 脑干和小脑出血约占20% 治疗效果差 有效的药物或措施少 新治疗手段 立足于ICH的病理生理变化,脑出血,ICH的危险因素,高血压(RR 2-6倍),尤其是收缩压 年龄 男性 低胆固醇血症 酒精滥用 药物使用 毒品(安非他明、可卡因) 口服抗凝药物(华法令,10% ICH),ICH的临床病因分类,原发性ICH(85%) 高血压 血管淀粉样变性 继发性ICH(15%) AVM、动脉瘤 凝血病变(包括医源性) 外伤 肿瘤,透明样变性血管,一、诊 断,1、临床特点 (1)发病年龄:50-70岁,男女性 (2)多在动态下急性起病; (3)既往史:多有高血压病史 (4)进展情况:迅速、数小时达高峰 (4)突发出现局灶性神经功能缺损症状,常伴有头痛、呕吐,可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。,(一)一般性诊断,(1)血液检查:可有WBC增高,血糖升高等; (2)影像学检查:头颅CT扫描:血肿灶为高密度影,边界清楚,CT值为7580Hu;在血肿被吸收后显示为低密度影。头颅MRI检查:对急性期脑出血的诊断CT优于MRI,但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程,对某些ICH患者的病因探讨有所帮助,能较好地鉴别瘤卒中,发现AVM及动脉瘤等。脑血管造影(DSA):可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。,2、辅助检查,(3)腰穿检查:脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时,腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者,可行腰穿检查协助诊断脑出血,但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期,腰穿应慎重,以免诱发脑疝。 (4)血量的估算:出血量 = 0.5最大面积长轴(cm)最大面积短轴(cm)层面数,1. 壳核出血:是最常见的脑出血,约占 50%60%,出血经常波及内囊。(1)对侧肢体偏瘫,优势半球出血常致失语。(2)对侧肢体感觉障碍,痛、温觉减退为主。(3)对侧偏盲。(4)凝视麻痹,呈双眼持续性向出血侧凝视。(5)尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。,(二)各部位脑出血的临床诊断要点,壳核出血,基底节-内囊出血,神经影像学检查:脑内高密度灶,天幕裂孔疝 血肿对局部脑组织的破坏 血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,2、 丘脑出血:约占20%。 (1)丘脑性感觉障碍:对侧半身深浅感觉减退,感觉过敏或自发性疼痛。 (2)运动障碍:出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪,多为下肢重于上肢。 (3)丘脑性失语:言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差,朗读正常。 (4)丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。 (5)眼球运动障碍:眼球向上注视麻痹,常向内下方凝视。,丘脑出血,3、脑干出血:约占10%,绝大多数为脑桥出血,偶见中脑出血,延髓出血极为罕见。 (1)中脑出血:突然出现复视、眼睑下垂; 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调,也可表现Weber或Benedikt综合征;严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,男性、35岁,无高血压史。 突然头痛,视物成双,右侧肢体乏力。 神经系统检查:左动眼神经麻痹,右侧肢体轻瘫。,(2)脑桥出血:突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时,患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍,多迅速死亡,并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等;出血量较少时可表现为一些典型的综合征,如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。 (3)延髓出血:突然意识障碍,血压下降,呼吸节律不规则,心律紊乱,继而死亡;轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,4、小脑出血:约占10%。 (1)突发眩晕、呕吐、后头部疼痛,无偏瘫。 (2)有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。 (3)进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 (4)可以引起枕大孔疝,导致病人死亡 (5)头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。,5、脑叶出血:约占5%10%。 (1)额叶出血:前额痛、呕吐、痫性发作较多见;对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍; 优势半球出血时可出现运动性失语。 (2)顶叶出血: 偏瘫较轻,而偏侧感觉障碍显著; 对侧下象限盲; 优势半球出血时可出现混合性失语。,(3)颞叶出血:表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪; 对侧上象限盲; 优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语; 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。 (4)枕叶出血:对侧同向性偏盲,并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形; 多无肢体瘫痪。,多非高血压性脑出血 年轻患者多血管畸形 年老患者以淀粉样变性,6、脑室出血:约占3%5%。 (1)突然头痛、呕吐,迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。 (2)双侧瞳孔缩小,四肢肌张力增高,病理反射阳性,早期出现去大脑强直,脑膜刺激征阳性。 (3)常出现丘脑下部受损的症状及体征,如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。 (4)脑脊液压力增高,呈血性。 (5)轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血,需经头颅CT扫描来确定诊断。,脑出血的病因多种多样,应尽可能明确病因,以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。 1、高血压性脑出血 (1)50岁以上者多见。 (2)有高血压病史。 (3)常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥脑。 (4)无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。,(三)脑出血的病因,2、脑血管畸形出血 (1)年轻人多见。 (2)常见的出血部位是脑叶。 (3)影像学可发现血管异常影像。 (4)确诊需依据脑血管造影。 3、脑淀粉样血管病 (1)多见于老年患者或家族性脑出血患者。 (2)多无高血压病史。 (3)常见的出血部位是脑叶,多发者更有助于诊断。 (4)常有反复发作的脑出血病史。 (5)确定诊断需做病理组织学检查。,4、溶栓治疗所致脑出血 (1)近期曾应用溶栓药物。 (2)出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 5、抗凝治疗所致脑出血 (1)近期曾应用抗凝剂治疗。 (2)常见脑叶出血。 (3)多有继续出血的倾向。,6、瘤卒中 (1)脑出血前即有神经系统局灶症状。 (2)出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 (3)影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,图1 胸腺类癌脑转移瘤出血。CT平扫示双侧额叶及左颞叶多发结节肿块型出血,二、治 疗,包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。院前处理推荐意见:对突然出现症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理,并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。,颅高压推荐意见: 如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐,D级证据); 可使用甘露醇静脉滴注(级推荐,C级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白,但不建议长期使用(级推荐,B级证据) ; 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐,B级证据); 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐,B级证据); 不推荐常规使用高渗盐水降颅压,仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(级推荐,C级证据)。,血压控制推荐意见:急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压,可静脉使用短效药物(级推荐,C级证据); 目标血压宜在160/90mmHg(级推荐,C级证据); 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐,B级证据)。,血糖推荐意见:监测血糖,控制血糖在正常范围(级推荐,C级证据)。 止血治疗推荐意见:重组人活性凝血因子V(rFVa)可以限制血肿体积扩大,但可能增加血栓栓塞的风险,临床效果尚不清楚,不推荐广泛无选择性使用(级推荐,A级证据)。 神经保护剂推荐意见:神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(级推荐,C级证据)。,抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见:推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血,治疗用量(级推荐,C级证据); INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用,接受维生素K依赖的凝血因子治疗,可静脉使用VitK(级推荐,C级证据); 与新鲜冰冻血浆(FFP)比较,凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后,但并发症少,可以作为FFP的替代治疗(级推荐,B级证据);,尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值,由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能,因此不推荐常规使用rFVa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐,D级证据); 治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(级推荐,B级证据)。,是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险,脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小,出血风险高(如淀粉样脑血管病),建议抗血小板治疗(级推荐,B级证据) 如血栓性疾病风险大,可在脑出血的第710天重新使用华法林(级推荐,B级证据);,
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