新生儿窒息的新法复苏,高凤华蛇口人民医院,新生儿窒息,指胎儿因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程中引起的呼吸循环障碍。窒息为新生儿最常见的症状，也是新生儿的主要死亡原因。,新生儿窒息的病因,母体因素 胎盘因素 脐带因素 产程因素 胎儿新生儿因素,病 因（一）,一)孕母因素母亲全身疾病；产科疾病如妊娠高血压、糖尿病、过期妊娠、严重贫血、出血、休克；慢性心肺肾疾病;母亲吸毒、吸烟或被动吸烟；母亲年龄大于35或小于16，多胎妊娠 二)分娩因素脐带受压、打节、绕颈、打结、扭转、脱垂；母亲骨盆过小、胎位不正、急产、产程延长、宫缩过强、困难的产钳或胎吸手术产；产伤引起膈肌麻痹、气胸、纵隔气肿等;产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当 .,病 因（二）,三)胎儿因素早产、小于胎龄儿、巨大儿；呼吸道及心血管畸形；羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；宫内感染所致神经系统受损;新生儿溶血病；严重贫血；严重感染；代谢及电解质混乱以及肺透明膜病均可造成窒息。 四）胎盘因素胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早期剥离、低置胎盘等。,后 果,死亡 导致永久性脑损伤（当急性完全性窒息超过8分钟脑损伤开始，16分钟以上再复苏，成功机会极少）。,新生儿窒息的病理,1.呼吸暂停 2.心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克 3.脑缺氧损伤,1.呼吸暂停,原发性呼吸暂停：新生儿缺氧时，最初发生短暂的快速呼吸。如果窒息继续存在，则呼吸运动停止，心率减慢，肌张力下降，进入原发性呼吸暂停，此时刺激和供氧能引起呼吸。,继发性呼吸暂停：,若窒息持续存在婴儿发生深度喘息样呼吸(不规则)，心率继续下降，血压也开始下降，呼吸越来越弱，发生继发性呼吸暂停。此时用刺激不能恢复呼吸，应立即人工呼吸正压给氧。,原发与继发性呼吸暂停临床上难以鉴别,在表现上新生儿都没有呼吸， 心率都可能低于100次/分，临床上难以鉴别。 出生时的呼吸暂停可能是原发性，也可能是继发性的 因此在临床上遇到新生儿呼吸暂停时，均假定处于继发性呼吸暂停，若错误的把继发性呼吸暂停当成原发性呼吸暂停而一味进行无效刺激，只会延迟供氧而加重脑损伤。,2.心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克,随缺氧继续，心功能受损，每分钟输出量大大降低，使身体各脏器缺血，进一步加重心肌损害，心输出量减低,3.脑缺血缺氧损伤,脑组织的缺血缺氧开始逐渐加重导致神经组织损伤(缺血、水肿、坏死)。一旦进入继发性呼吸暂停，人工呼吸开始越迟，自主呼吸的建立就越晚，发生脑损伤的机率越大。时间越长，复苏越困难。,临床表现和诊断,胎内缺氧: 胎动,胎心 胎心0,羊 水粪染新生儿窒息: 按生后1分钟内的Apgar评分来 区分 8-10分为正常 4-7分为轻度窒息 0-3分为重度窒息,新生儿窒息Apgar评分,新生儿复苏器械和设备,辐射保暖台 听诊器 负压吸球 低负压电动吸引器 一次性吸痰管 面罩气囊复苏器 面罩,氧气 新生儿喉镜 气管内导管 管芯 胶布、注射器 脐静脉针头 药物,评估：哪些新生儿需要复苏？,有产前或产时危险因素， 胎儿窘迫， 胎粪污染羊水， 呼吸或活动抑制， 皮肤青紫,生后立即评价（5项）,羊水清吗？有呼吸或哭声？肌张力好吗？肤色红润吗？足月吗？,ABCDE复苏方案,A（Air Way）建立通畅的呼吸道 B（Breathing）建立呼吸 C（Circulation）建立正常循环 D（Drug）药物治疗 E（Evaluation）评价、监护、注意保暖、减少氧耗A是根本，B是关键,初步复苏处理,新生儿置于保暖处 揩干全身 摆好胎位 吸净粘液 触觉刺激,初步复苏处理,新生儿置于保暖处 温度2731 湿度5060揩干全身防止因身上羊水蒸发散热而使体温下降,初步复苏处理,摆好体位 仰卧轻度头低足高位 枕部或肩下用布类垫高23厘米最佳 对有大量羊水溢出的新生儿，头必须转向一侧，以免羊水回流咽部吸入气道,复 苏 体 位,初步复苏处理,吸净粘液（新生儿第一口呼吸前完成） 挤勒：胎头娩出后不急于娩肩，立即挤净或吸净口、鼻、咽、喉的粘液 吸引：先口内，后鼻孔，吸管要转动，负压60100mmHg（813kpa），时间10秒 胎粪羊水：喉镜直视下，气管插管吸引，负压100150cmH2O,触觉刺激,初步复苏处理,触觉刺激揩干羊水和吸羊水弹拍足底或摩擦儿背,气囊面罩复苏,指征：窒息患儿，经初步复苏处理无效 氧气流量：58升/分 压力：3035cmH2O（2.943.43kpa） 频率：40次/分氧气浓度与距离的关系：面罩紧贴儿面时氧浓度6080，不紧贴为40；皮管距口鼻1cm氧浓度80，2cm氧浓度60，4cm氧浓度40。,气管内插管,指征 气管内有粘稠的胎粪羊水 重度窒息经气囊面罩复苏无效，需长时间加压给氧 经刺激呼吸和气囊面罩复苏不能恢复呼吸 各种原因导致中枢性或外周性呼吸衰竭需机械通气 早产儿需气管内加入表面活性物质,气管内插管,气管内导管内径的选择与出生体重的关系出生体重（g） 导管内径（mm） 插管深度（cm）1000 2.0 6.51000 2.5 72000 3.0 83000 3.5 94000 4.0 10 .,胸外心脏按压,指征纯O2正压呼吸1530秒，心率仍6080次/分心率6080次/分，无增加趋势,胸外心脏按压,方法：拇指法（首选）、食中指法 n 部位：胸骨下1/3处，乳头线下方 n 频率：90次/分 n 深度：胸廓前后径的1/3（1.31.8cm) n 同时继续正压通气，的按3:1比例进行,胸外按压,药物治疗,指征：重度窒息在气管插管加压给氧和胸外按压心脏30秒后无反应分娩前有胎心，出生时已无心跳，需在气管插管胸外按压心脏的同时给药,药物治疗,复苏药物药物 浓度 预备量 剂量 途径和速度 . 肾上腺素 1:10000 10ml 0.10.3ml/kg iv或气管内 碳酸氢钠 1.4% 20ml 23ml/kg iv扩容剂 40ml 10ml/kg iv钠洛酮 0.4mg/ml 1ml 0.010.03mg/kg im、iv多巴胺 14ug/kg.min ivdrip . 扩容剂：自身胎盘血、全血、血浆、5人体白蛋白、生理 盐水,肾上腺素,n 制剂：1 1ml/支 需稀释10倍 n 剂量；1:10000药液0.10.3ml/kg.次（即0.010.03mg/kg.次） n 给药途径；首选脐静脉、插入24cm;经气管插管注入（但血药浓度低，起效较慢）注入速度：越快越好，每隔35min可重复用药,用药后评价心率,n 心率60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率100次/分，肤色转红，给予监护、观察 n 心率60次/分： 复查以下各步是否适当：通气、胸外按压、气管内插管、肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量、 严重的代谢性酸中毒,扩容剂,生理盐水、乳酸林格氏液、阴性O型血仅用于低血容量 n 适应征： 给氧后仍苍白脉转微弱，心率快或慢低血压、低灌注复苏反应不佳 不用白蛋白，因易造成心肌损害,推荐制剂；生理盐水 n 推荐剂量：10ml/kg n 推荐给药途径：脐静脉 n 推荐方法：将估算量抽入大注射器推荐注入速度：510min,扩容后再次评价低血容量表现 期望的效果,n 血压升高 n 脉搏增强 n 苍白程度好转如低血容量继续存在 重复使用扩容剂 可能有代谢性酸中毒时用S.B,碳酸氢钠,考虑代谢性酸中毒致复苏效果差时用之 n 只有在建立了有效通气后才可使用 n 推荐浓度：4.2% n 推荐剂量：2mEq/kg(4ml/kg) n 推荐注入途径；脐静脉 n 推荐注入速度：慢，不短于1mEq/kg.min国内为5%制剂，1ml=0.6mEq(3ml/kg),盐酸纳络酮,1.用药指征 严重呼吸抑制，母亲在分娩前4小时内用过麻醉药。 2.用法 0.1mg/kg，气管内、脐静脉首选，肌肉皮下亦可用，快速给药。 3.药理 麻醉拮抗剂 4.预期体征 自主呼吸建立。 5.观察 密切观察呼吸、心跳，若再度出现呼吸抑制，可再给药。,评 估,用药后心率60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率100次/分、肤色转红后监护、观察 n 用药后心率60次/分，重新检查以下步骤是否适当：通气、 胸外按压、 气管内插管、 肾上腺素应用 n 考虑是否有以下情况： 气胸、 膈疯、 先天性心脏病,停止复苏,如用药后心率为0，考虑停止复苏（在我国目前尚需结合具体情况）,小 结,新生儿窒息是指胎儿出生一分钟仅有心跳而无呼吸或有微弱呼吸的缺氧状态。是围产儿死亡的重要原因之一。 新生儿窒息抢救必须分秒必争，抢救的物品、设备必须齐全，复苏器械必须随时可用。人员技术必须熟练。除了最严重的窒息外，一般经过处理就能有效地进行复苏。,如心率持续低于60次/分钟，尽管已实施了人工呼吸和胸外按压，首先应确保人工呼吸和胸外按压是以最佳方式施行的，且使用的氧气是100%浓度的。然而，即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得到改善，一小部分新生儿（少于千分之二）心率仍低于60次/分钟。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也无有效收缩。注射肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益,新生儿窒息复苏流程,初步复苏处理：保温、揩干全身、摆好体位、吸净粘液、触觉刺激红润或手足发绀有 评价心率 100 评价皮色 观察 评价呼吸 100 紫绀 给80100%氧，观察无 面罩加压给 药物抑制氧1530秒 钠洛酮 评价心率 呼吸抑制 钠洛酮无药物抑制 观察自主呼吸 100 评价心率 60 每5分钟重复1次直至心率100停药有增快 心率60100 气管插管正压给氧 碳酸氢钠 同时按压心脏30秒 代酸 多无增快 无好转 持续休克 巴 继续面罩 肾上腺素 100 胺 加压给氧 气管插管 80 无好转 扩容剂加压给氧 按压心脏30秒出血、低血容量,